Det här var jag bara tvungen att ta med. Jag har aldrig hört talas om iatrogen Chusing, dvs att man får för högt kortisol av kortison i någon form. Jag levde i en värld där stereoider enbart la binjurarna i vila. Men så var det inte. De kan även öka kortisolnivåerna i kroppen. Jag har som sagt inte hört talas om det och när man söker på det så är det mest vovvar som råkar ut för det. Det finns litet skrivet om det på svenska medicinsidor och i PUBMED skriver man om fallbeskrivningar vilket får mej att tro att det inte är så vanligt. Men jag kan han helt fel.
Det är välkänt att systemisk behandling med glukokortikoider kan ge en cushingliknande symtombild. Detta fall visar att en liknande symtombild kan uppkomma vid lokalbehandling med potenta glukokortikoider och speciellt då huden är förändrad som vid psoriasis, då läkemedelsabsorptionen kan vara ökad.
Det vanligaste i kliniken är orsakat av överadministrering av exogena glukokortikoider (iatrogen Cushing). https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-1997/Iatrogen-Cushing-av-lokalbehandling-med-steroider/
IATROGEN CUCHING SYNDROME
Bakgrund
Cushing syndrom, som först beskrivits av Harvey 1912, hänvisar till tecken och symtom orsakade av överskott av fritt plasma glukokortikoider. Överskott av glukokortikoider kan vara från ökad endogen produktion eller långvarig exponering för exogen användning av glukokortikoidprodukter. Medan endogent Cushing-syndrom är en sällsynt sjukdom, är iatrogent (läkemedelsrelaterat eller exogent) Cushing-syndrom från glukokortikoidprodukter vanligtvis sett i klinisk praxis. Denna artikel kommer att fokusera på iatrogena eller drogrelaterade, Cushing-syndrom. Läkemedel som rapporterats resultera i hyperkortisolism är glukokortikoider, megestrolacetat och örtberedningar som innehåller glukokortikoider.
Individer med Cushing syndrom kan utveckla månansikte, rödrosighet, supraklavikulära (?)fettkuddar, buffelhump på ryggen, fetma och lila strimor, som framgår av bilden.
Individer upplever ofta proximal muskelsvaghet, får lätt blåmärken, viktökning, hirsutism (utvecklar manlig behåring, gäller kvinnor) och, hos barn, tillväxtnedgång . Hypertoni (högt blodtryck) , osteopeni (risk för benskörhet) , diabetes och nedsatt immunfunktion kan också uppstå.
Frekvens
De flesta fallen av Cushings syndrom beror på exogent glukokortikoider. Förekomsten av exogent Cushing-syndrom beror på frekvensen och spektret av medicinska tillstånd som kräver glukokortikoid- behandling i en given population. Betydande variation i denna frekvens observeras i populationer av olika kulturella och etniska bakgrunder.
Dödlighet / sjuklighet
Morbiditet och mortalitet i samband med Cushings syndrom är huvudsakligen relaterade till effekterna av överskott av glukokortikoider.
Två katastrofala medicinska kriser som uppträder i glukocorticoidöverskridande tillstånd är perforerade viskösa och opportunistiska svampinfektioner. Exponering för överskott av glukokortikoider resulterar i flera medicinska problem, inklusive hypertoni, fetma, osteoporos, frakturer, nedsatt immunfunktion, nedsatt sårläkning, glukosintolerans och psykos.
Exogena steroider undertrycker HPA-axeln, med full återhämtning som tar så länge som ett år efter att glukokortikoid administrering har upphört. Patienter som använder eller som har tagit steroider riskerar därför att utveckla en akut kortisolsvikt om steroiderna stoppas eller inte öka under akut sjukdom.
Patofysiologi
Glukokortikoidernas biotillgänglighet är mellan 60% och 100%. Mer än 90% av det cirkulerande glukokortikoidet binds till kortikosteroidbindande globulin (CBG). Det obundna fria hormonet i cirkulationen binds till glukokortikoidreceptorn (GR). GR består av en karboxiterminal ligandbindande domän, en DNA-bindande domän och en N-terminaldomän. Förutom prednisolon, som har en affinitet för CBG som är ungefär hälften av kortisol. Andra syntetiska glukokortikoider, jämfört med kortisol, har mycket mindre affinitet för CBG.
Bindning av glukokortikoiden till GR resulterar i flera intracellulära processer för gentranskription och translation som i slutändan leder till flera åtgärder av glukokortikoider på vävnader. Vissa glukokortikoider kan ha korsaktivitet med mineralokorticoidreceptor (MR) på grund av signifikant homologi mellan GR och MR.
Strukturella skillnader mellan glukokortikoidföreningar resulterar i olika biotillgänglighet, varaktighet, inverkan, effekt och metaboliska profiler för varje produkt. Nedreglering av kärnaktivitets-kappa B-aktiveringen, förändringar i enzymadenosinmonofosfataktiverad proteinkinasaktivitet, och modulering av aktivatorprotein 1 (Fos / Jun) är några av de viktiga vägarna som har beskrivits. Mer forskning behöver fortfarande genomföras för att fullt ut förstå de underliggande signalvägarna och glukokortikoidvävnadsspecifika svar.
En studie av Serfling et al föreslog att viktökning i det iatrogena Cushing-syndromet kan vara relaterat till en glukokortikoidstimulerad ökning i amygdala- och insulaans blodsubstansberoende (BOLD) -svar på näringsrelaterade matstimuli. Således kan glukokortikoider öka det förväntade belöningsvärdet av mat, vilket leder till ökad matintag.
Historia
Patienter med Cushings syndrom kan uppleva viktökning, särskilt i ansiktet, supraklavikulära regionen, övre rygg och torso. Ofta märker patienterna förändringar i huden, inklusive lila streckmärken, lätt blåmärken och andra tecken på hudförtunning. På grund av progressiv proximal muskelsvaghet kan patienter ha svårt att klättra i trappor, komma ut ur en barnstol och höja sina armar när det gäller barn. Vuxna kan har svårigheter med samma form av muskelsvaghet.
Menstruella oegentligheter, amenorré, infertilitet och minskad libido kan förekomma hos kvinnor relaterade till hämning av pulsatil utsöndring av luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH), vilket sannolikt beror på avbrott av luteiniserande hormonfrisättande hormon (LHRH) pulsgenerering. Hos män kan inhibering av LHRH och FSH / LH-funktionen leda till minskad libido och impotens.
Psykologiska problem som depression, kognitiv dysfunktion och känslomässig labilitet kan utvecklas. Förvärring av hypertoni och diabetes mellitus, svårigheter med sårläkning, ökade infektioner, osteopeni och osteoporotiska frakturer kan förekomma.
När du ser en patient med symtom som tyder på Cushings syndrom, fråga om historien om mediciner, varaktighet och dosering, inklusive överdriven läkemedel och örtberedningar. En bra och detaljerad historia kan ge mycket användbar information för att utesluta läkemedelsrelaterat Cushing-syndrom innan man fortsätter med ytterligare diagnostiska test.
Fysisk
Fetma
Patienterna kan ha ökad fettvävnad i ansiktet (månfasier), övre rygg vid nackehalsen (buffelhump) och ovanför nyckelbenen (supraklavikulära fettkuddar).
Central fetma med ökad fettvävnad i mediastinum och bukhinnan; ökat midje-till-höftkvot större än 1 hos män och 0,8 hos kvinnor. Ökat visceralt fett observeras lätt och mäts med CT-skanning av buken.
Hud
Ansiktsrodnad kan vara närvarande, särskilt över kinderna. Strimor, ofta bredare än 0,5 cm, observeras oftast över buken, skinkorna, nedre delen av ryggen, övre låren, överarmarna och bröstet. Ekosymoser kan vara närvarande. Patienter kan ha telangiectasias och purpura.
Kutan atrofi med exponering för subkutan vaskulär vävnad och förtunning av huden kan vara uppenbart. Glukokortikoid överskott kan orsaka ökat ansiktshår. Om glukocorticoidöverflödet åtföljs av androgenöverskott, vilket förekommer vid adrenokortisk karcinom, kan hirsutism och manlig behåring finnas hos kvinnor. Steroidakne, som består av papulära eller pustulära lesioner över ansiktet, bröstet och ryggen, kan vara närvarande. Acanthosis nigricans, som är associerad med insulinresistens och hyperinsulinism, kan vara närvarande. De vanligaste sidorna är axilla och områden med frekvent gnidning, såsom över armbågar, runt nacken och under brösten.
Gastroenterologi
Peptisk sårbildning kan uppstå med eller utan symptom. Speciellt riskerar patienter att få höga doser glukokortikoider.
Skelett / muskler
Proximal muskelsvaghet kan vara uppenbar. Osteoporos kan leda till infektionsfrakturer och kyphos,benskärhet i axiell skelett. Avaskulär nekros av höften är också möjlig från glukokortikoidöverflöd.
Akut kortisolsvikt
Patienter med cushingoid-egenskaper lätt ge akuta kortisolsvikter i anamnelsen vid tex akutmottagning. Akut kortisolsvikt kan uppstå hos patienter på steroider som slutar ta glukokortikoider eller försummar att öka sina steroider under akut sjukdom. Se glukokortikoid terapi och cusings syndrom .
Fysiska fynd som uppträder hos en patient inkluderar hypotension, buksmärta, kräkningar och mental förvirring (sekundärt till lågt serum natrium eller hypotoni). Andra fynd inkluderar hypoglykemi, hyperkalemi, hyponatremi och metabolisk acidos.
Ja, jag vet, många medicinska termer. Vill man veta mer om dom så söker man i google.
Här finns lite mer lättläst information
Iatrogen Cushing av lokalbehandling med steroider
Det är välkänt att systemisk behandling med glukokortikoider kan ge en cushingliknande symtombild. Detta fall visar att en liknande symtombild kan uppkomma vid lokalbehandling med potenta glukokortikoider och speciellt då huden är förändrad som vid psoriasis, då läkemedelsabsorptionen kan vara ökad.Fallrapport
En nu 25-årig man med psoriasis sedan början av 80-talet. Successivt under åren mer utbredd sjukdom och vårdad flera gånger för erytroderma skov. Han har förutom behandling med lokala steroider sedan 1987 fått ljusbehandling, ciklosporin, A- och D-vitaminderivat, metotrexat och tioguanin peroralt. Under 1993 användes Betnovat, Elocon och Dermovat som lokala steroider. Sedan oktober 1994 har bara Elocon (kräm eller oftast salva) använts lokalt på kroppen och Betnovatliniment till hårbotten. I mars 1995 kliniskt Cushinglikt utseende (vikt 74 kg) och ej detekterbart s-kortisol. Under 1995 försämring i grundsjukdomen trots lågdos ciklosporin (2,7 mg/kg/dag) och kalcipotriolsalva lokalt (max 100 g/vecka), varför patienten ökat användningen av Eloconsalva till maximalt varannan dag eller 100 g salva/2 veckor förutom Betnovatliniment cirka 100 ml till hårbotten/2-3 veckor.
I februari 1996 ännu mer uttalat Cushinglikt utseende med ytterligare viktuppgång till 83 kg (normaltvikt 68-72 kg). Eloconsalva ges nu bara två gånger/vecka (100 g/3 veckor). Den perorala medicineringen ändras - tioguanin påbörjas i mars 1996 och ciklosporin trappas ner (på grund av njurbiverkan) och sätts ut helt från och med augusti 1996.
S-kortisol april, juni och augusti 1996 visar kvarstående ej detekterbara nivåer. Patienten förbättras successivt av tioguanin och från och med december 1996 trappas Eloconsalvan ned till bara en gång/vecka generellt till kroppen (förutom Betnovatlinimentet till hårbotten). I februari 1997 börjar patienten notera viktnedgång, i april 1997 påtagligt mycket smalare i ansiktet och s-kortisol visar normalvärde 234 (ref 230-700). Nu efter sommaren är patienten normalviktig (71 kg) och har bara använt 100 g Eloconsalva på tre månader.
Diagnos
Analys av urin-kortisol och dexametasontestet (suppressionstest med syntetisk glukortikoid) görs för att hämma ACTH- och kortisolsekretionen. Vid binjurebarksadenom är ACTH-produktionen redan minskad och därför ser man ingen minskning av kortisolutsöndringen vid dexametasontillförsel. Inte heller vid ektopisk ACTH-producerande tumör sker någon hämning. Vid Cushings orsakad av ACTH-adenom minskar kortisolutsöndringen vid hämningstestet. Även datortomografi eller magnetisk resonanstomografi kan göras.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar
Om någon känner sig felaktigt behandlad i denna blogg. Lämna meddelande på sidan så kommer felaktigheter att behandlas. Ni andra, lämna gärna förslag på ämnen ni vill veta mer om.