BAKGRUND
Definition
Primär binjurebarksinsufficiens.
Etiologi
Den helt dominerande orsaken är autoimmunitet i form av adrenalit, som kan vara isolerad eller del i autoimmun polyglandulär sjukdom.
Ovanliga orsaker är:
Ovanliga orsaker är:
- Malignitet (oftast metastaser)
- Blödning (OBS warfarin)
- Trombos
- Adrenoleukodystrofi
- Adrenalektomi
- HIV
- Svampinfektioner
- Sarkoidos
- Amyloidos
- Granulomatösa sjukdomar
- Tuberkulos, särskilt i utvecklingsländer
Prevalensen har beräknats till 93-140 per miljon invånare.
Sjukdomsdebuten sker oftast i 20-40 års åldern, men kan också ske senare i livet.
Sjukdomsdebuten sker oftast i 20-40 års åldern, men kan också ske senare i livet.
SYMTOM OCH KLINISKA TECKEN
- Akut binjurebarkssvikt är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling!
- Trötthet, allmän svaghet, lågt blodtryck, avmagring och hyperpigmentering kan finnas under längre tid. Vid Addisonkris förekommer ofta buksymtom såsom smärta, illamående och kräkningar. Saltsug kan också förekomma.
- Lågt S-Na, förhöjt S-K, ibland lätt kreatininstegring och hypoglykemi. Förhöjt TSH och hyperkalcemi kan ibland ses.
- Tänk på att Addisons sjukdom ofta blir manifest i samband med annan akut sjukdom, t ex infektion.
- Addisons sjukdom förekommer ofta tillsammans med andra autoimmuna sjukdomar, som t ex diabetes mellitus typ 1, hypothyreos och perniciös anemi.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Gastroenterit
- Akut buk
- Diabetes mellitus
- Malignitet
- Uremi
- Hemokromatos
UTREDNING
- Basprover:
- Blodstatus (Hb, LPK, TPK, diff)
- Elstatus (Na, K, Krea)
- Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin)
- CRP
- P-glukos
- Kalcium och albumin
- Thyreoideastatus (TSH och fritt T4)
- Urinsticka
- B12/folsyra
- S-kortisol. Tas alltid och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde kl 8.00, där < 140 nmol/L talar för binjurebarksinsufficiens, 140-275 nmol/L suspekt låga värden, medan värden på > 400 nmol/L talar emot kortisolbrist.
- P-ACTH. Tas alltid och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde, där förhöjt värde stödjer diagnosen Mb Addison.
- Cirkulerande antikroppar mot 21-hydroxylas i binjurebarken.
- Fortsätt att följa Na, K, Ca och Kreatinin beroende på patientens allmäntillstånd och vätskebehov, exempelvis 2 ggr per dygn första dygnen, därefter utglesning.
- Snabbt Synacthen (tetrakosaktid)-test med 250µg testsubstans (se vidare nedan):
Normalt svar (S-kortisol > 500 nmol/L efter 30 eller 60 minuter, obs! assay-beroende) utesluter primär binjurebarksdefekt.
Obs! Dåligt svar på snabbt synacthentest behöver ej innebära Mb Addison. Tänk på ev bakomliggande hypofysinsufficiens eller långvarigt steroidbruk med åtföljande atrofi av binjurar.
- Värdet av långt Synacthentest (se vidare nedan) kan diskuteras men rekommenderas inte längre.
- CT binjurar (behöver inte göras om det finns välgrundad misstanke om autoimmun genes).
- Användning av saliv-kortisol vid diagnostik av binjurebarksinsufficiens diskuteras men metoden är ännu inte uppsatt vid alla sjukhuslaboratorier.
BEHANDLING
Akut behandling
- Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. + 100 mg i.m., därefter 100 mg i.m. eller i.v. var 4:e timma, därefter utglesning och lägre doser i takt med förbättring.
- Rikligt med i.v. vätska. Upp till 5 l NaCl/glukos 1:a dygnet.
- Följ puls, blodtryck och elektrolyter.
- Obs! Viktigt att behandla vid klinisk misstanke, även om diagnosen ej hunnit bekräftas labmässigt.
- Ovanstående behandling kan också appliceras på patienter med redan känd Addisondiagnos som insjuknat med t ex gastroenterit eller annan akut åkomma, t ex feber över 39 grader, som är livshotande tillstånd för patienter med Mb Addison. De bör då uppsöka akutintag. Detta gäller även patienter med sekundär binjurebarkssvikt med akut tillstånd.
Underhållsbehandling
Underhållsbehandling bör vara individuell. För tillfället finns tillgång till per oral kortisonsubstitution i form av hydrokortison, där Hydrokortison Nycomed 20 mg finns registrerat som läkemedel. Sedan nyligen har också Hydrokortison Orion 10 mg tillkommit som registrerat läkemedel. Rekommendation är att numera försöka ge lägre doser av hydrokortison, jämfört med tidigare. De flesta patienter klarar sig med 15-25 (-30) mg dagligen, gärna fördelat på tre doser under dagen.
Tablett Plenadren är godkänt inom EU för behandling av binjureinsufficiens. Detta är en ny beredningsform av hydrokortison med dels en snabb och dels en fördröjd frisättning, vilket möjliggör dosering en gång per dag samt en mer fysiologisk plasmaprofil av kortisol jämfört med konventionell hydrokortisonbehandling. De studier som finns tyder på en del metabola fördelar med denna beredningsform. Än så länge är dock inte läkemedlet rabatterat.
De flesta patienter behöver tillägg av mineralkortikoid fludrokortison, tabl Florinef0,1 mg 0,5-1 x 1.
Behandling med dehydroepiandrosteron (DHEA) av kvinnor med binjurebarkssvikt kan övervägas, men litteraturen är långtifrån entydig. En del studier har visat en del effekter vad gäller förhöjd livskvalitet, medan andra inte har kunnat bekräfta detta. Hudbiverkningar främst i form av fet hy och acne är vanliga.
Tänk på att patienter med binjurebarkinsufficiens behöver extra substitution vid eventuella kirurgiska ingrepp. Det finns inga absoluta tumregler för hur detta skall ske, men ett exempel på dylik behandling kan vara 100 mg hydrokortison(Solu-Cortef) i.v. innan ingrepp och därefter ytterligare 100 mg i.v. x 2-3 under resterande delen av operationsdagen.
Dagen efter ett kirurgiskt ingrepp kan man ge ytterligare 100 mg Solu-Cortef i.v. x 2-4 beroende på ingreppets omfattning, duration samt patientens allmäntillstånd. Följande dagar strävar man efter att låta patienten återgå till sedvanlig per oral substitution, men om man är osäker kan man fortsätta med Solu-Cortef i.v. i nedtrappande dos, t ex 50 mg x 4, respektive 50 mg x 2.
Vid feber instrueras patienterna att öka med 20 mg hydrokortison i tablettform per grad temperaturökning över 37 grader.
Kom ihåg!
Noggrann muntlig och skriftlig information till patienten. Patienten bör utrustas med “kortisonkort” som anger patientens diagnos och behov av kortisonsubstitution i samband med annat insjuknande!
Tablett Plenadren är godkänt inom EU för behandling av binjureinsufficiens. Detta är en ny beredningsform av hydrokortison med dels en snabb och dels en fördröjd frisättning, vilket möjliggör dosering en gång per dag samt en mer fysiologisk plasmaprofil av kortisol jämfört med konventionell hydrokortisonbehandling. De studier som finns tyder på en del metabola fördelar med denna beredningsform. Än så länge är dock inte läkemedlet rabatterat.
De flesta patienter behöver tillägg av mineralkortikoid fludrokortison, tabl Florinef0,1 mg 0,5-1 x 1.
Behandling med dehydroepiandrosteron (DHEA) av kvinnor med binjurebarkssvikt kan övervägas, men litteraturen är långtifrån entydig. En del studier har visat en del effekter vad gäller förhöjd livskvalitet, medan andra inte har kunnat bekräfta detta. Hudbiverkningar främst i form av fet hy och acne är vanliga.
Tänk på att patienter med binjurebarkinsufficiens behöver extra substitution vid eventuella kirurgiska ingrepp. Det finns inga absoluta tumregler för hur detta skall ske, men ett exempel på dylik behandling kan vara 100 mg hydrokortison(Solu-Cortef) i.v. innan ingrepp och därefter ytterligare 100 mg i.v. x 2-3 under resterande delen av operationsdagen.
Dagen efter ett kirurgiskt ingrepp kan man ge ytterligare 100 mg Solu-Cortef i.v. x 2-4 beroende på ingreppets omfattning, duration samt patientens allmäntillstånd. Följande dagar strävar man efter att låta patienten återgå till sedvanlig per oral substitution, men om man är osäker kan man fortsätta med Solu-Cortef i.v. i nedtrappande dos, t ex 50 mg x 4, respektive 50 mg x 2.
Vid feber instrueras patienterna att öka med 20 mg hydrokortison i tablettform per grad temperaturökning över 37 grader.
Kom ihåg!
Noggrann muntlig och skriftlig information till patienten. Patienten bör utrustas med “kortisonkort” som anger patientens diagnos och behov av kortisonsubstitution i samband med annat insjuknande!
SNABBT SYNACTHENTEST
Tetrakosaktid (Synacthen) är en syntetiskt framställd polypeptidanalog till ACTH. Biverkningar är sällsynta men allergiska reaktioner kan förekomma.
S-kortisol tas omedelbart före samt 30 minuter efter injektion av 0.25 mg (1 ml) tetrakosaktid i.v.
S-kortisol tas omedelbart före samt 30 minuter efter injektion av 0.25 mg (1 ml) tetrakosaktid i.v.
LÅNGT SYNACTHENTEST
Sträcker sig över 3 dagar med i.v. infusion 1:a dagen och i.m. injektioner dag 2 och 3 enligt följande:
- Dag 1: Morgonprov S-kortisol samt börja samla tU-kortisol. Infusion 800 mL 0.9% NaCl + 0.75 mg (=3 mL=3 ampuller) Synacthen i.v. som går in på 8 timmar. S-kortisol efter 4, 6 samt 8 timmars infusion.
- Dag 2,3: S-kortisol kl 8.00, därefter inj tetrakosaktid (Synacthen Depot) 1 mg i.m. Nytt S-kortisol kl 16.00. Urinsamling för bestämning av tU-kortisol.
Utebliven stegring av S-kortisol och tU-kortisol efter långt Synachtentest säkerställer diagnosen primär binjurebarksinsufficiens.
Primär binjurebarksinsufficiens E27.1
Referenser
- Grinspoon SK & Biller BMK. Laboratory assessment of adrenal insufficiency - Clinical Review 62, JCEM 1994;79:923-931. Länk
- Artl W & Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003;361:1881-1893 Länk
- Løvås K, Husebye ES. Replacement therapy for Addison's disease: recent developments Expert Opin Investig Drugs. 2008. Länk
- Johannsson G, Skrtic S, Lennernäs H, Quinkler M, Stewart PM. Improving outcome in patients with adrenal insufficiency: a review of current and future treatments. Curr Med Res Opin 2014;9:1-15 Länk
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar
Om någon känner sig felaktigt behandlad i denna blogg. Lämna meddelande på sidan så kommer felaktigheter att behandlas. Ni andra, lämna gärna förslag på ämnen ni vill veta mer om.