HYPOFYSSVIKT

Den finska endokrinologföreningen har gett ut en liten broschyr, informationen är hämtad därifrån.

Förord 
Den vanligaste hypofyssjukdomen är s.k. hypofysadenom, en godartad tumör i hypofysen. Tumörer i hypofysen är således i de allra flesta fall inte elakartade och ger inte metastaser. En annan viktig sak att påpeka är att hypofyssjukdomar för det mesta utvecklas långsamt. Symtomen kommer därför sällan akut utan uppträder oftast successivt där en diffus trötthet och allmän sjukdomskänsla är de vanligaste symtomen. Eftersom synnerverna ligger strax ovanför hypofysen kan en oupptäckt och obehandlad hypofystumör även påverka synen. Många hypofyssjukdomar upptäcks först när en tumör börjar trycka på synnerverna. En obehandlad hypofyssjukdom, med dess hormonbrister, ger i förlängningen en kraftig påverkan på välbefinnande, ork och energi. Vissa hormonbristtillstånd, orsakade av hypofyssjukdom, kan påverka hälsan på ett allvarligt sätt. Det är därför viktigt att patienten får ett korrekt och noggrant omhändertagande, av kunnig personal, redan från början. För den som får rätt diagnos och rätt behandling återgår livet oftast till det normala.

Syfte Syftet med broschyren är att ge patienter och sjukvårdspersonal en ökad insikt och förståelse för hypofyssjukdomar. Vi vill beskriva i korthet hur hypofysen fungerar normalt i relation till andra hormonproducerande körtlar och de fel som kan uppstå i samspelet dem emellan. Det är författarnas önskan att denna broschyr skall vara tillgänglig och lätt att förstå. 

Hypotalamus
hormonernas kontrollcentral I hjärnans underdel, strax ovanför hypofysen och synnerverna, finns ett område som kallas hypotalamus. Hypotalamus känner av kroppens olika behov och insöndrar därefter själv, eller via andra endokrina körtlar, de nödvändiga hormonerna. Det är just hypotalamus som producerar hormoner som styr hypofysens funktion. Hypotalamus är också en viktig samlingspunkt för olika signaler från nervsystemet. Hypotalamus reglerar således kroppstemperatur, matlust, puls och blodtryck. Stress och många sjukdomar som påverkar kroppens funktioner, påverkar i hög grad hur hypotalamus arbetar. Enstaka patienter med mycket stora hypofystumörer som växer uppåt kan utveckla hypotalamusstörning. I dessa fall kan patienterna ha nedsatt mättnadskänsla, och därmed problem med ofrivillig viktuppgång, temperatursvängningar, få långsam eller snabb puls och svårigheter med blodtrycksreglering. 

Hypofysen 
Hypofysen är belägen under hjärnan, ovanför taket till gommen och bakom bihålorna. Den är direkt ansluten till hypotalamus via hypofysstjälken. Hypofysen är skyddad i en benfördjupning/benskål som heter sella turcika (turksadeln) då den till formen liknar en kamelsadel. Hypofysen är inte större än en normalstor ärta. Dess centrala läge talar sitt tydliga språk om dess betydelse för vår hälsa och överlevnad. Hypofysen delas upp i en framlob och en baklob. Framloben upptar cirka ¾ av körtelns volym och består av flera celltyper som var och en producerar ett eller två slags hormoner. Sammanlagt bildas det sex olika hormoner i hypofysens framlob. Bakloben utgör en utväxt från hypotalamus där två hormoner förvaras. Hormonerna bildas i hypotalamus men vandrar ner genom hypofysstjälken till bakloben där de lagras och insöndras. Hypofysens hormoner påverkar i första hand andra endokrina körtlar så att dessa, i sin tur, insöndrar sina hormoner allt efter kroppens behov. Undantaget från denna princip är tillväxthormon och prolaktin som även utövar direkta effekter i olika delar av kroppen. 


Hypofyssvikt Vid alla hypofyssjukdomar kan den normala hormonproduktionen störas. Otillräcklig produktion av ett eller flera av hypofyshormonerna kallas hypofyssvikt. Vissa patienter med hypofyssvikt har endast brist på ett hormon, vissa har brist på några hormoner, andra på alla. Symtomen som patienten utvecklar utav hypofyssvikt varierar betydligt och beror på vilka hormoner det är som saknas samt hur uttalad hormonbristen är. Vid den vanligaste orsaken till hypofyssvikt, hypofysadenom, tillträder brist på tillväxthormon oftast först, sen brist på de hormoner som styr produktionen av könshormoner (LH och FSH) och till sist brist på styrhormonerna för sköldkörteln (TSH) och binjurarna (ACTH).

Hypofysens påverkan på binjurarna 

Normal insöndring av ACTH Hypofyshormonet ACTH styr kortisolinsöndringen från binjurarna. Insöndringen av ACTH är periodisk över dygnet. Detta återspeglas i att koncentrationen av kortisol är som högst tidigt på morgonen, sjunker successivt under dagen och är som lägst sent på kvällen och under natten. Kortisol har en omfattande effekt på kroppens olika funktioner. Kortisol påverkar bland annat kroppssammansättning, energibalans, blodsockerreglering, blodtryck, immunförsvar och normal skelettmognad. Vid svår kroppslig eller psykisk påfrestning så som hög feber, trauma eller operation så ökar insöndringen av ACTH, vilket ger en höjning av kortisolnivån. Kortisol är livsviktigt för att kroppen skall klara av en stressituation. Både för mycket och för litet kortisol kan vara skadligt för hälsan. 

Låg insöndring av ACTH 

ACTH-brist/Sekundär binjurebarkssvikt Vid olika hypofyssjukdomar kan insöndring av hormonet ACTH fungera dåligt, eller inte alls. Resultatet blir att nivån av det livsviktiga hormonet kortisol blir för låg. Tillståndet kallas antingen ACTH-brist eller sekundär binjurebarkssvikt. Vid alla former av kortisolbrist föreligger uttalad trötthet, aptitlöshet, viktminskning, muskelsvaghet och lågt blodtryck, framförallt i stående. ACTH-brist hos kvinnor leder dessutom till nedsatt sexlust samt minskning eller avsaknad av behåring i armhåla och underliv. Vid mer uttalad kortisolbrist uppstår kräkningar, buksmärtor, diarré, blodtrycksfall, rubbad saltbalans och ibland även förvirring. Om kroppen samtidigt belastas genom en infektion, operation eller annan svår påfrestning, framträder den otillräckliga kortisolproduktionen mer tydligt. Detta medför mer uttalade symtom och kräver omedelbart sjukvård, annars blir tillståndet livshotande. Skillnaden mellan ACTH-brist och Addisons sjukdom Kortisolbrist kan även bero på enbart en underfunktion i binjurarna. Om felet sitter där kallas det för Addisons sjukdom eller primär binjurebarkssvikt. Orsaken till Addisons sjukdom är oftast en inflammation i binjurarna. Den egna vävnaden i körtlarna uppfattas då som främmande och förstörs av egna antikroppar, s.k. autoantikroppar. Vid en ACTH-brist utgår felet från hypofysen. Symtomen för de båda tillstånden är likartade. Vid Addisons sjukdom ser man dock ofta ökad hudpigmentering (patienterna blir solbrända utan att sola) och mer uttalade rubbningar i blodets saltbalans. Då felet finns i hypofysen ses inte någon ökad hudpigmentering och rubbad saltbalans är mer ovanligt.

Utredning 

Utredning av en eventuell kortisolbrist görs med fördel på en avdelning med endokrinologisk inriktning. Utredningen inriktas på att kartlägga kortisolinsöndringen samt att utreda var felet sitter i systemet, dvs. beror kortisolbristen på sjukdom i binjurarna eller hypofysen. I utredningen ingår också kontroll av övriga hypofyshormoner. Många blodprover tas. Vidare görs ofta ett belastningstest med syntetiskt ACTH för att se om binjurarna producerar tillräckligt med kortisol. När felet sitter i hypofysen ingår också undersökning med magnetkamera av hypofysen. Behandling Patienter med kortisolbrist behandlas genom att det hormon som saknas (kortisol) ersätts med kortison i tablettform. Denna ersättningsbehandling är oftast livslång. Det mest använda kortisonpreparatet kallas Hydrokortison. Vilken kortisondos som passar den enskilda patienten varierar men ligger oftast mellan 15-25 mg per dygn. Eftersom kortisol normalt är högst på morgonen och lägst på natten tas cirka 2/3 av dosen när man vaknar och 1/3 cirka sex timmar senare. Ibland delas dosen upp på 3 eller fler doser per dygn. Efterkontroller med läkarundersökning och hormonprovtagning utförs regelbundet. Med hjälp av provresultatet och hur patienten mår kan doseringen vid behov anpassas. Vid svåra sjukdomar som allvarliga infektioner, kräkningar eller diarré kan kortison behöva ges som injektion. Om detta skulle inträffa under resa eller långt från sjukhus kan patienten själv injicera med en kortisonspruta. Det är dock viktigt att påpeka att patienter med kortisolbrist som har drabbas av en allvarlig sjukdom behöver alltid söka vård. Den injektion som patienten ger sig själv är således endast för att förbättra tillståndet tillfälligt tills man kommer i kontakt med vården för bedömning och eventuellt ytterligare behandling.

Extra kortison 

Det finns ett par viktiga förhållningsregler som utgår ifrån det faktum att kortisol behövs i större mängd då man blir sjuk: 1. Vid feber ges dubbel dos av hydrokortison. Exempelvis, en patient som vanligtvis står på 15 + 10 mg och har 38,5° feber bör ta 30 + 20 mg dagligen tills han/hon är återställd och feberfri. 2. Vid svår sjukdom, kräkningar och/eller diarré då tabletterna inte kan behållas skall patienten uppsöka sjukhus omgående för intravenöst dropp och kortison injektion.

Hypofysens påverkan på sköldkörteln 

Normal insöndring av TSH Ett annat viktigt hormon som insöndras från hypofysen är TSH. Detta hormon styr sköldkörtelns hormoninsöndring. Sköldkörtelns hormon påverkar hela kroppens ämnesomsättning så att den går i normal takt. Låg/ingen insöndring av TSH – Central hypotyreos Hypofysens insöndring av hormonet TSH fungerar dåligt eller inte alls vid olika hypofyssjukdomar. Tillståndet kallas central hypotyreos. Resultatet blir att ämnesomsättningshormonerna blir låga, vilket gör att kroppen går på lågvarv. Symtomen vid underfunktion av sköldkörteln utvecklas ofta långsamt och successivt varför man kanske inte reagerar på det direkt. Ofta känner man endast en diffus sjukdomskänsla med trötthet, ökat sömnbehov och minnessvårigheter. Frusenhet, håglöshet och depression är också vanliga inslag i symtombilden. Dessutom förekommer ofta symtom som förstoppning, viktökning, torr hud och torrt hår samt svullnad runt ögonen. Hela kroppen berörs när ämnesomsättningen går på lågvarv. En obehandlad hypotyreos ger i förlängningen ökad risk för hjärtkärlsjukdomar, ökade blodfetter, samt höjt blodtryck. Detta normaliseras efter behandling. 15 Skillnaden mellan primär och central hypotyreos Den vanligaste orsaken till låg ämnesomsättningen är en sjukdom i själva sköldkörteln. Om felet sitter där kallas sjukdomen för primär hypotyreos. Orsaken till primär hypotyreos är oftast inflammation där den egna vävnaden i körteln uppfattas som fientlig och förstörs. Vid en central hypotyreos sitter felet istället i hypofysen med bristande produktion av TSH, det hormon som i vanliga fall styr över sköldkörteln. Symtomen och behandlingen för båda tillstånden är densamma. Endast orsaken skiljer sjukdomarna åt. Utredning Utredningen görs med fördel i öppenvårdens regi, men då gärna av läkare med specialistinriktning. Vid vissa tillfällen görs den inneliggande på endokrinologisk avdelning. Utredningen syftar till att bestämma hormonnivåer samt att fastställa vart felet sitter i systemet. De viktigaste blodproverna som tas är hypofyshormonet TSH och sköldkörtelhormonerna T4 och T3. TSH är viktig för att skilja på primär hypotyreos och central hypotyreos. Behandling Patienter med hypotyreos behandlas genom att det hormon som saknas ersätts med sköldkörtelshormon i tablettform. Denna ersättningsbehandling är oftast livslång. Det mest använda preparatet kallas Levaxin. I behandlingens inledningsskede behöver doseringen oftast trappas upp långsamt. Dosen bestäms av hur patienten mår och med hjälp av provresultat. Lämplig doshöjningstakt bestäms av din läkare. Efterkontroller med hormonprovtagning utförs regelbundet för rätt dosering.  

Hypofysens påverkan på testiklarna 

Normal insöndring av LH/FSH Från hypofysen insöndras hormonerna LH och FSH vilket, i mannens fall, påverkar testiklarna. LH stimulerar testosteronproduktionen i testiklarna och FSH påverkar spermiernas bildning och mognad. LH, FSH och testosteron är nödvändiga hormoner för att upprätthålla manligheten med normal sexlust, behåring, fertilitet, muskelmassa, skelettmognad och benstyrka. 17 Låg insöndring av LH/FSH – Sekundär hypogonadism Dålig eller ingen insöndring av hormonerna LH och FSH är vanlig vid olika hypofyssjukdomar. Om LH inte insöndras från hypofysen i normal nivå leder detta till att testosteronnivån blir låg eller obefintlig i kroppen. Om FSH inte insöndras i normal nivå från hypofysen påverkas spermiernas bildning och mognad. De flesta med brist på LH har också FSH-brist och vice versa. Symtom på låg/ingen LH/FSH-insöndring Symtomen är beroende på när i livet LH/FSH-brist i hypofysen uppstår. Testosteron stimulerar utvecklingen av drag som är typiska för mannen; målbrottet, basröst, acne, manlig könsbehåring, skäggväxt, muskelmassa, tillväxt av könsorgan samt tillväxtspurt. Testosteronet ger också upphov till psykisk mognad, typiskt tävlingsbeteende samt aggressivitet. Om bristen uppstår före pubertal ålder blir följden en utebliven eller försenad pubertet, feminin fettfördelning, nedsatt kroppsbehåring och skäggväxt, dålig tillväxt av könsorgan eller sterilitet i vuxen ålder. När bristen uppstår i vuxen ålder ser man symtom som nedsatt sexuell lust och förmåga (erektion, utlösning, orgasm) och fertilitet. Även minskad muskelmassa och nedsatt kroppsbehåring är typisk. Utredning Utredningen syftar till att fastställa var felet sitter i systemet samt att bestämma hormonnivåer. Man mäter testosteron i blodet samt LH och FSH. Behandling Syftet är att ersätta den brist på könshormoner som har uppkommit. Testosteronersättning kan förbättra eller eliminera samtliga av ovanstående besvär. Testosteron ges antingen som injektion var 12:e vecka eller som gel som man smörjer in sig med dagligen. Testosteron-behandling åstadkommer dock inte någon nybildning av spermier, även om mängden sädesvätska kan vara normal. Detta leder till att testiklarna blir något mindre. Spermieproduktion kan dock åstadkommas genom injektionsbehandling med LH/FSH. Således kan män med LH/FSH brist som vill bli fäder behandlas med LH/FSH injektioner. Detta sköts av specialistläkare inom endokrinologi. 

Hypofysens påverkan på äggstockarna 

Normal insöndring av LH/FSH Från hypofysen insöndras LH/FSH vilket i kvinnans fall påverkar äggstockarna. FSH stimulerar bildningen av östrogener samt äggens tillväxt och utveckling. LH stimulerar till ägglossning samt bildning av progesteron. Östrogenerna och progesteron är de viktigaste hormonerna för kvinnans könskaraktäristika, normal menstruation och fertilitet. 

Låg insöndring av LH/FSH 

Sekundär hypogonadism Dålig eller ingen insöndring av hormonerna LH och FSH är vanlig vid olika hypofyssjukdomar. Om LH ej insöndras från hypofysen i normal mängd, leder detta till att ägglossning ej kan ske samt att hormonet progesteron blir lågt eller obefintligt i kroppen. Om FSH ej insöndras i normal mängd från hypofysen påverkas mognaden av äggceller och hormonet östrogen blir lågt eller obefintligt i kroppen. Symtom på låg/ingen LH/FSH insöndring Symtomen är beroende på när i livet LH/FSH-brist i hypofysen uppstår. Östrogen stimulerar utvecklingen av drag som är typiska för kvinnan; bröst, kvinnlig könsbehåring, kvinnlig fettfördelning samt tillväxt av könsorgan och längdtillväxt. Östrogenerna bidrar även till psykisk mognad. Om bristen uppstår innan pubertal ålder ser man små yttre könsorgan, inga bröst och avsaknad av kvinnlig könsbehåring. Patienten bibehåller barnets fettfördelning, får dåligt utvecklade muskler, utebliven tillväxtspurt i tonåren, utebliven mens, avsaknad av sexuell lust och blir steril som vuxen. Hos kvinnor i fertil ålder medför brist på LH och FSH oregelbunden eller utebliven menstruation samt infertilitet. Vissa kvinnor med relativt dålig LH och FSH insöndring kan dock menstruera (oftast oregelbunden) men har inte ägglossning. Vidare ser man symtom som förlust av könshår, minskad bröstkörtelvävnad, skört skelett, och avsaknad av sexuell lust. Kvinnor som har gått igenom normal menopaus (klimakterium) har inte några symtom utav LH och FSH brist. Utredning Utredningen syftar till att fastställa på vilken nivå felet sitter i systemet samt att bestämma hormonnivåer av ff.a. LH, FSH och östrogen. Behandling Behandling med östrogen och progesteron sker i regel i samverkan med en gynekolog. Hos yngre kvinnor ges som regel cyklisk behandling för att upprätthålla liknande variation i östrogen/progesteron-  nivåerna som sker under den normala menstruationscykeln. Vid ovanstående behandling sker ingen ägglossning. För att åstadkomma detta behövs speciell behandling med LH och FSH som sköts av specialistläkare i gynekolog. Hos postmenopausala kvinnor behövs ingen behandling för LH/ FSH brist. 

Hypofysens produktion av tillväxthormon (Growth hormone, GH)  

Normal insöndring av tillväxthormon Ytterligare ett viktigt hormon som hypofysen insöndrar är tillväxthormon. Tillväxthormon frisättningen varierar timme för timme men den största frisättningen sker oftast timmarna efter insomnandet. Frisättningen är störst under puberteten för att därefter gradvis minska med stigande ålder. Tillväxthormon har en omfattande effekt på kroppens olika funktioner. Tillväxthormon påverkar bland annat välbefinnande, kroppssammansättning, energibalans, blodsockerreglering och normal skelett mognad. 

Låg insöndring av tillväxthormon 

Tillväxthormonbrist Dålig eller ingen insöndring av tillväxthormon är vanlig vid olika hypofyssjukdomar. Symtom på låg/ingen GH-insöndring Brist på GH kan ge ett flertal negativa effekter. Om brist uppstår innan pubertal ålder påverkas längdtillväxten och man blir kortare än normalt. Om bristen uppstår efter det att man växt färdigt kan diffus sjukdomskänsla uppträda, försämring av det fysiska och psykiska välbefinnandet samt brist på energi och drivkraft. Vidare kan muskelmassan minska, fettmängden öka, speciellt runt midjan, och bentäthet reduceras. Utredning Utredning av en eventuell tillväxthormonbrist görs i regel först sex månader efter att patienter med hypofystumör har opererats. Två olika tester kan används. Det ena är insulinbelastning där man ger insulin för att utlösa lågt blodsocker. Lågt blodsocker ger i sin tur en kraftig stimulus på hypofysen som normalt svarar med att kraftigt öka produktionen av tillväxthormon. Det andra testet kallas Arginin/ GHRH test. Vid det testet används två ämnen som stimulerar tillväxthormonproduktionen direkt. Vid tillväxthormonbrist ses ingen stegring av hormonet. Behandling Behandling syftar till att ersätta tillväxthormonet. Tillväxthormon ges som injektion i underhudsfettet strax före sänggåendet. Dosen anpassas utifrån hormonprover och individernas behandlingssvar som ofta är beroende av ålder och kön. Behandling med tillväxthormon resulterar ofta i förbättrad kroppssammansättning med ökad muskelmassa, minskad fett och ökad bentäthet. Många upplever också att det fysiska och psykiska hälsotillståndet förbättras. 

Hypofysens insöndring av vattensparande hormon 

Normal insöndring av ADH Ett annat viktigt hormon som hypofysen insöndrar är ADH (AntiDiuretiskt Hormon) som är ett vattensparande hormon. Hormonet produceras i hypotalamus för att sedan vandra ner genom hypofysstjälken till hypofysens baklob där hormonet förvaras. ADH insöndringen reglerar av vätskebalansen. Om det finns för lite vätska i kroppen ökar ADH insöndringen och leder till minskad urinproduktion. Om det finns för mycket vätska i kroppen minskar ADH insöndringen och urinproduktionen ökar. 

Låg insöndring av ADH (Diabetes insipidus) 

Hypofysens insöndring av det vattensparande hormonet ADH fungerar dåligt eller inte alls. Tillståndet som kallas diabetes insipidus är relativt ovanligt och utvecklas främst efter hypofysoperationer. Diabetes insipidus ska inte blandas ihop med diabetes mellitus (sockersjuka), som är något helt annat, men som också ger stora urinmängder. Symtom på låg/ingen ADH-insöndring ADH-brist medför att patienten inte kan koncentrera urinen. Urinmängderna blir därför mycket stora, även nattetid. Urinvolymen kan således bli mellan 5 och 15 liter per dygn. En patient som för övrigt är fullt frisk klarar dessa förluster genom att dricka - driven till detta av törst. Om patienten av någon anledning skulle bli medvetslös och inte kan dricka kan han råka in i livshotande intorkning.

Utredning 

Utredningen måste göras på en avdelning med endokrin inriktning. Utredningen inriktas på att se om felet utgår från njurarna eller hypofysen. Syftet är att kartlägga förändringar i kroppen under en period av törst, så kallad törst-test. Många blodprover tas. All urin mäts och analyseras. Ibland avslutas testen med att syntetiskt ADH tillförs och effekten utvärderas. Behandling Bristen på aktivt hormon ersätts i kroppen. Medicineringen blir livslång och dosanpassad för varje patient. Ersättningen ges i tablettform eller som nässpray. Efterkontroller med blodprovstagning görs, då man mäter natriumkoncentrationen i blodet, vilket återspeglar mängden vatten i kroppen. Detta utförs regelbundet för rätt dosering. 

Orsaker till hypofyssvikt 

Hypofysadenom Den vanligaste orsaken till hypofyssvikt är en godartad hypofystumör (hypofysadenom). Hypofysadenom förekommer hos cirka 2-3% av svenska befolkningen. Majoriteten av dessa har små tumörer (<1 cm) som sällan påverkar hypofysfunktionen på något sätt och orsakar därmed ingen hypofyssvikt. Ju större tumören är desto mer sannolikt är det att patienten utvecklar hypofyssvikt. Samma gäller synen. Små tumörer påverkar inte synen medan stora tumörer som växer uppåt och trycker på synnerverna ofta ger synfältsbortfall och ibland försämrad synskärpa. Det finns flera olika sorter av hypofysadenom som kort kan delas in i hormonproducerande adenom och icke hormonproducerande adenom. Icke-hormonproducerande hypofysadenom De vanligaste hypofysadenomen är icke-hormonproducerande tumörer. De flesta är små och påverkar varken syn eller hypofysfunktionen. Små icke-hormonproducerande adenom behöver inte opereras. I stället kontrolleras de med magnetkamera. Stora adenom som påverkar synen skall avlägsnas kirurgiskt och de hormonbrister som uppstår behandlas. Prolaktinproducerande hypofysadenom – Prolaktinom Det vanligaste hormonproducerande adenomet kallas prolaktinom. Dessa tumörer producerar amningshormonet prolaktin och kan ge symtom i form av mjölksekretion från brösten (galaktorré) hos både män och kvinnor. Eftersom prolaktin hämmar könshormoner hos både män och kvinnor är nedsatt sexlust, impotens, mensrubbningar och infertilitet vanliga symtom vid prolaktinom. De flesta prolaktinom är små, men vissa prolaktinom kan bli stora, framför allt hos män, och kan då ge hypofyssvikt samt synpåverkan. Oavsett storlek så behandlas nästan alla prolaktinom medicinskt med tabletter. Medicinen får tumören att krympa och prolaktinnivåerna sjunker och blir ofta helt normala. Behandlingen får ofta fortsätta flera år. 

Tillväxthormonproducerande hypofysadenom 

Akromegali Mindre vanliga hypofysadenom är tillväxthormonproducerande tumör. Cirka 50 patienter diagnostiseras i Sverige per år. Får man sjukdomen före puberteten växer man ovanligt fort på längden. Sjukdomen kallas då gigantism. Världens längsta man har just gigantism. Får man sjukdomen i vuxen ålder så växer händer, fötter och ansiktsskelett till och man blir grov i anletsdragen. Sjukdomen kallas då akromegali. Akromegali ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, diabetes, högt blodtryck och sömnapné. Tillväxthormonproducerande hypofysadenom växer oftast långsamt men kan bli stora och leda till hypofyssvikt samt synpåverkan. Tillväxthormonproducerande tumörer behandlas i första hand med operation. Medicinsk behandling finns också tillgänglig men används i första hand för patienter som inte botas med operation. I vissa fall ges strålbehandling. 

ACTH-producerande hypofysadenom 

Cushing´s syndrom ACTH-producerande tumörer är relativt ovanliga, cirka 30 patienter i Sverige drabbas årligen. Den höga ACTH produktionen från hypofysen leder till att kortisolhalterna i kroppen blir alldeles för höga och ger ett så kallat Cushing´s syndrom. Symtomen vid Cushing´s syndrom är många. Nästan alla är extremt trötta och går upp i vikt. Många känner sig nedstämda och ångestfyllda. Vidare får många bukfetma, högt blodtryck, muskelsvaghet, benskörhet och skör hud. ACTH-producerande tumörer är oftast små, ibland så små att det kan vara svårt att se de vid magnetkameraundersökning. Ibland får man därför göra en speciell hormonprovtagning från hypofysens blodkärl via katetrar i ljumsken för att lokalisera tumören. Behandlingen är i första hand operation. TSH-producerande hypofysadenom TSH-producerande tumörer är mycket ovanliga. Tumörerna leder till överaktivering av sköldkörteln som ger ökad ämnesomsättning med symtom i form av svettningar, hjärtklappning, viktnedgång, darrighet och oro. Behandlingen är operation.

Övriga orsaker till hypofysvikt 

• Kraniofaryngiom. En ovanlig cystbildande tumör som kan drabba både barn och vuxna. Kraniofaryngeom är ofta stora och kan vara svåra att få bort helt och hållet med operation. Tumörerna har även tendens att komma tillbaka efter operation då strålbehandling kan bli aktuell. Hypofysvikt och diabetes insipidus är vanlig hos patienter med kraniofaryngeom som behandlas med hormonersättning. 

• Meningiom. En tumör som växer ut från hjärnhinnorna. När meningeom ligger nära hypofysen kan man utveckla hypofyssvikt. Behandlas oftast med operation.

• Ratkes cysta: Är en vätskefylld blåsa i hypofysen. Små sådana är vanliga men kan ibland fylla på sig och då påverka hypofysen eller synen. Behöver ibland tömmas med operation. 

• Hypofysinflammation (Hypofysit). Inflammation kan ibland uppstå i hypofysen. Dessa kan vara autoimmuna eller läkemedelsutlösta. Behandlingen är individuell och eventuella hormonbrister behandlas. • Hypofysblödning. Ett ovanligt tillstånd där det plötsligt blöder i ett hypofysadenom. Nästan alla patienter får hypofyssvikt. Många blir plötsligt svårt sjuka med svår huvudvärk och ibland medvetslöshet. Störning av ögonrörelser med bland annat dubbelseende förekommer ofta. Vissa patienter med hypofysblödning behöver opereras, i andra fall behandlas patienten konservativt. • Sheehan´s syndrom. En mycket ovanlig orsak till hypofyssvikt som kan drabba kvinnor efter en svår förlossning. Orsaken är en infarkt i hypofysen. Typiska symtom är uttalad trötthet och utebliven mjölkproduktion. • Empty sella. En liten eller avsaknad av normal hypofysvävnad av oklar orsak. Kan orsaka hypofyssvikt. • Skalltrauma. Svåra skalltrauman kan ge hypofyssvikt. • Hypofysoperation. Vid operation av hypofystumör kan hypofysen skadas och leda till hypofyssvikt. • Strålbehandling. Patienter får strålbehandling mot hjärnan eller hypofysen kan utveckla hypofysvikt. • Hypofyssvikt av oklar orsak (Idiopatisk hypofyssvikt). Är en relativt vanlig orsak till hypofyssvikt. Defineras som hypofyssvikt då trots omfattande utredning ingen säker orsak hittas. 30 De viktigaste hormonerna att ersätta: • Kortisol – Kortisontabletter • Sköldkörtelhormon - Tyroxintabletter 

• Testosteron - Testosteroninjektion eller gel • Kvinnliga könshormoner – Östrogentabletter eller plåster, ofta i kombination med progesterontabletter • ADH - Desmopressintablett eller nässpray 

• Tillväxthormon - Tillväxthormoninjektion Operation av hypofystumör Många patienter med hypofystumörer, men inte alla, behöver opereras. Den vanligaste operationsindikationen är en tumör som påverkar synen där målet är minimera risken för bestående synskada. Även majoriteten av patienter med hormonproducerande hypofystumörer behöver opereras. Undantaget är prolaktinproducerande hypofystumörer som behandlas med mediciner. Två olika metoder används för att bortoperera hypofystumörer. Vid den ena kommer man åt tumören via näsan och den andra via skallbenet på tinningen. Båda metoderna är väletablerade och har goda resultat. De flesta tumörer i hypofysen opereras via näsan. Vid operationen används ofta en kamera (endoskop) för att kunna komma med operationsinstrumenten intill näsans bakvägg. Där bakom ligger en bihåla (sinus sphenoidale) som öppnas. Bakom denna bihåla sitter hypofysen. Med tekniken kan man således på ett relativt enkelt sätt komma åt hypofystumören och utförskaffa den. Operationen görs ofta tillsammans av en öron-näsa-hals läkare och en neurokirurg. Denna metod är lindrig för patienten som är uppe och går redan på eftermiddagen/kvällen på operationsdagen. Fördelen med denna operationsteknik är att man aldrig är inne i hjärnan och opererar. Vissa patienter, speciellt de som har stora hypofystumörer, behöver opererats via skallbenet (transkraniell operation). Denna teknik används endast om man inte kommer åt tumören via näsan. Detta är ett större ingrepp och konvalescensen är längre för patienten. 

Vanliga frågor och svar 

Får jag biverkningar av min kortisonersättningsbehandling? Nej. Kortisonet ges i en dos som motsvarar det som kroppen producerar i vanliga fall. Om dosen är rätt ger detta inga biverkningar. 

Hur får jag min kortisonersättning att bli lik den verkliga insöndringen? Man försöker ställa in kortisondosen efter patientens individuella behov. Oftast ges något högre dos på morgonen när man vaknar och lägre dos efter lunch för att efterlikna den normala kortisolproduktionen. 

Vid konstaterad ACTH-brist varför behandlar man inte med ACTH? ACTH finns bara i injektionsform och den noggranna dosering som krävs är omöjlig. 

Behöver jag extra kortison inför träning? Inför en vanlig träning behövs det inte extra kortison. Vid extrem fysisk ansträngning som maratonlopp eller liknande kan man dock behöva lite extra, cirka 5-10 mg hydrokortison. 

Skall jag ta en extra kortisonstablett om jag är på väg att bli sjuk? Ja, dubbla din kortisondos om du har feber och sök vård genast ifall du har drabbats av kräkningar och diarré (vg se ditt kortisonkort). 

Hur vet man att min Levaxindos är rätt? Det ser man på blodprover och hur du mår allmänt. Skall jag ta en extra tablett Levaxin om jag råkar glömma? Nej, tag din ordinarie dos vid nästa doseringstillfälle. 

Min testosteronspruta verkar ta slut efter ca 9-10 veckor. Är dosen rätt eller är det fel intervall? Ibland kan man ändra intervallet, men de flesta ligger väl i sina nivåer med 12-veckors intervall. 

Jag tycker inte om sprutor. Kan jag få min testosteronsubstitution i en annan form? Ja, testosteron finns också som gel. 

Kommer min sexlust tillbaka av att ersätta mina könshormoner? Ja, det skall den normalt göra.

Kan man få barn om man har hypofyssvikt? Ja det kan man. Om man har en total LH-/FSH svikt behöver man dock oftast hjälp med en specifik behandling med LH och/eller FSH i injektionsform. Detta gäller både män och kvinnor. 

Hur vet jag att min dos av minirin (desmopressin) är rätt? Det ser man på blodprover och på dina symtom på hur mkt du kissar 

Ordlista 

• ACTH (AdrenoCorticoTroptHormon) – Hormon som bildas i hypofysens framlob och stimulerar kortisolproduktionen i binjurarna. 
• ADH (AntiDiuretiskt Hormon, Vasopressin) – Ett hormon som bildas i hypofysens baklob som reglerar urinproduktionen. 
• Akromegali – Sjukdom som beror på överproduktion av tillväxthormon från ett hypofysadenom. Binjurar – Körtlar, belägna i buken ovanför njurarna, som bildar och insöndrar bland annat kortisol. Binjurebarkssvikt – Brist på det livsviktiga hormonet kortisol. Beror antingen på ACTH-brist i hypofysen eller sjukdom i själva binjurarna. 
• Cushings syndrom – Tillstånd som beror på överproduktion av kortisol. Orsakas oftast av ACTH producerande hypofysadenom eller kortisolproducerande binjuretumör. 
• Diabetes insipidus – Tillstånd som orsakas av brist på det vattensparande hormonet ADH. Endokrinologi – Läran om hormoner, hormonproducerande körtlar samt deras funktion 
• FSH (Follikel Stimulerande Hormon) – Hormon som bildas i hypofysens framlob och stimulerar spermaproduktion hos män och östrogenproduktion hos kvinnor. 
• Gigantism – Sjukdom hos barn som beror på överproduktion av tillväxthormon från ett hypofysadenom. 
• Hypofys (Hypo = Under, i underkant, nedsatt; Fysis = Växt) – En hormonproducerande körtel belägen under mellanhjärnans nedre yta. Styr ett flertal andra körtlar i kroppen. Kallas det undre hjärnbihanget på svenska. 
• Hypofysadenom – En godartad tumör i hypofysen. Den vanligaste orsaken till hypofyssvikt. Hypofyssvikt – Otillräcklig produktion av ett eller fler av hypofyshormonerna 
• Hypogonadism – Brist på könshormoner beroende på sjukdom i hypofysen eller sjukdom i själva testiklarna eller äggstockarna. Hypotalamus – Mellanhjärnans nedersta del, belägen strax ovanför hypofysen. Styr hypofysens hormonproduktion, temperaturreglering, matlust mm. Hypotyreos – Underfunktion av sköldkörteln som beror antingen på ACTH-brist i hypofysen eller sjukdom i själva sköldkörteln. 
• IGF-1 (Insulin like Growth Factor) – Ett hormon som bildas i levern och medierar många av tillväxthormonets effekter. Används också för att diagnostisera och kontrollera akromegali. Insulinbelastning – Ett test för att undersöka hypofysfunktionen, främst tillväxhormonproduktionen och ACTH/kortisolproduktionen. 
• Kortisol – Ett livsviktigt hormon som skyddar mot stress och påfrestningar. Påverkar bland annat energibalans, blodsockerreglering, blodtryck och immunförsvar. 
• Kortison – Läkemedel som används för att ersätta kortisol hos patienter med binjurebarkssvikt. 
• LH (Luteiniserande Hormon) – Hormon som bildas i hypofysens framlob och stimulerar testosteronproduktionen hos män och ägglossning hos kvinnor. 
• Oxytocin (Oxy) – Ett hormon som bildas i hypofysens baklob och stimulerar livmodersammandragningar under förlossning och att bröstmjölken drivs ut vid amning.

http://www.beta.endokrinologforeningen.se/wp-content/uploads/2018/10/180313_Hypofyssvikt_2018_Final.pdf

JAG GILLAR DR RECKEWEG - SKEPTISK FRÅN BÖRJAN, MEN NÄR DET FUNKADE SÅ HAR JAG KÖPT DET MED HULL OCH HÅR

Jag var in på Elisabeths blogg och snodde ett inlägg. Jag tog mitt R1 från i onsdags mitt  på dagen. Febern lade sig omedelbart och 1 dag efter hade jag in besvär ifrån min urinvägsinfektion. Så jag friskförklarar mej själv nu. Min husläkare vet att jag åker till ett annat apotek.

Dr Reckeweg homeopatiska droppar

Förpackning 50 ml orala droppar

Dosering och kombinationer, kontakta oss för rådgivning. 

Verksamhetsområde

R1                  Inflammationsdroppar

för behandling av lokala inflammationer som polyper (tal och andningssvårigheter hos barn) och bölder som kan vara akut och kronisk.

Plötsliga infektioner med hög feber och irritation i hjärnhinnorna. Det är också användbart för andra symptom som scharlakansfeber, halsfluss, inflammation i lymfkörtlarna i svalget, bihålor och varbildning i tandrötter. 

Andra indikationer för användning av R1; blindtarmsinflammation, artrit, karbunkel (bölder), inflammation i ögats bindhinna.Inflammation med varbildning i lungsäcken. Mastit (inflammation i bröstkörtlar med svullnad) bröstböld)), inflammation i fingrar och tår på grund av akuta skador och infektioner. 

R2                  Hjärtsmärtdroppar

behandlar symptom på hjärtsjukdom (funktionella och organiska sjukdomar i hjärta) såsom kardiovaskulära sjukdomar, hjärtneuros (hjärtneuros är ett samlingsnamn på olika psykiska störningar som yttrar sig i fysiska problem från organ eller system som regleras av autonoma nervsystemet, bland annat hjärtat och andning. Dessa psykiskt betingade sjukdomar kan ge fysiska problem, men kan också yttra sig i diffusa besvär från de drabbade organen ifråga).

Onormal hjärtrytm, svår bröstsmärta på grund av sammandragning av hjärtat sprider sig till andra delar av kroppen (även kallad angina pectoris (kärlkramp)), dåligt fungerande artärer. Andra indikationer på R2 är begynnande hjärtinfarkt och kranskärlssjukdom (förfettade kranskärl).

R3                  Hjärtsvaghetdroppar

indikerade för hjärtsvaghet, med en tendens till svullnad (ödem) på grund av infektioner. Degeneration av hjärtvävnader leder till svaga hjärtväggar (förstorad hjärtmuskel), attacker, infektion av den inre beklädnaden av hjärtat (endokardit), låg muskeltonus oförmåga att stretcha (hypotoni),

R3 indikeras också för proppar i hjärtats artärer (blodproppar i kranskärlen), hjärtstörningar på grund av felaktigt matsmältningssystemet (romheld syndrom) grovtarmen trycker på hjärtat)).

R4                  Diarrédroppar
indikerat för akut och kronisk mag-entero-kolit (inflammation/infektion och svullnad i magsäcken, tunntarmen och grovtarm) av alla typer. Diarré under sommaren som inträffar efter att ha blivit kall eller av felaktig kost. Intestinal katarr (inflammation i tarmkanalen), intestinal influensa (förkylning i tarmen) kan uppstå efter influensasprutan)), diarré med feber, tyfus, dysenteri (dysenteri sprids med förorenat vatten eller med mat som inte är tillagad, mat som inte är ordentligt kokt eller stekt kan innehålla amöbor eller bakterier orsaka dysenteri – diarré med blodig avföring).

R5                  Mag- och tolvfingertarmsdroppar
indikerat för magens sjukdomar som magsår, dyspepsi (sura uppstötningar), gastrit, kronisk recidiverande gastrit med eller utan ulceration (sår), gastroduodenit (inflammation i tolvfingertarmen) och stomatit (svullnad av slemhinnan i munnen). Symtomen är illamående, halsbränna, dålig smak i munnen, ofta rapningar, flatulens och meteorism (uppkört och överskott gasbildning). Verkar på den inflammerade slemhinnan i magen.

R6                  Influensadroppar
indicerat för akut feber med inflammationer i de fibrösa vävnader och de serösa hinnor särskilt under influensa (en viral epidemi som påverkar andningsorganen). Symtomen omfattar smärta i armar och ben, känsla av att benen viker sig, tung huvudvärk, rastlöshet, torr och brännande hud, akuta smärtor. Verkar på inflammation av slemhinnan i de övre luftvägarna, näsa & svalget (rinofaryngit), influensabronkit, lunginflammation, skarp smärta vid andning (pleurit), perikardit (inflammation i membranet som innesluter hjärtat), peritonit (inflammation i membran som omsluter buken).

R7                  Lever- och galldroppar
indikerade för organiska och funktionella besvär av lever och gallblåsan, hepatopati (leverdysfunktion på grund av venös stockning), gulsot, gallblåsinflammation, calculi (stenar), ascites (vätska i buken som ofta orsakas av skrumplever), kolangit (infektion i gallfången), hepatit (leverinflammation), svullnad i buken, aptitlöshet, bitter smak i munnen, flatulens (uppkört), förstoppning, trötthet efter måltid, irritation, hypokondri (onormal kronisk ångest om hälsa). Leversjukdom kan orsaka humörförändringar och trötthet.

Juttusin         Hostsirap, 150 ml

R9                  Hostdroppar

R10                Klimakteriedroppar

indikeras för klimakteriella besvär (minskning av fertilitet och sexuell ovilja) med symtom som; svettningar, svettattacker, fysisk svaghet, depression, huvudvärk, oregelbunden menstruation, underlivsklåda, psykisk utmattning och likgiltighet.

R11                Muskelreumatism- och diskbrocksdroppar

indikerad för akut och kronisk muskelsmärta (myalgi), muskulaturen i ländryggen (lumbago), tendens eller predisposition för reumatiska muskelsjukdomar, stukningar, överbelastning av musklerna.

Rekommenderas även för ischias, kronisk artrit med deformationer, ryggradssyndrom som diskbrock, sned rygg, (artros i ryggraden), Inflammation i SI-leden vilket kan ge upphov till ländryggs-, ljumsk- och lårsmärtor och spänningar i musklerna som påverkar höftleden. Vid SI-ledproblem kan spänningarna i muskulaturen dra bäckenet snett.

Lindrar reumatisk värk (muskler, ledgångar, ledband) som förvärras värre med temperaturförändring (fuktighet).

R12                Förkalkningsdroppar

indikerad för allmän åderförkalkning som innebär förtjockning och förhårdnad av artärerna på grund av ålder och det inkluderar aorta-, kranskärls- och hjärnans kärl.

Användbar för hypertoni (låg muskeltonus på grund av hjärnnerver), åderförkalkning av njurarna, balansrubbningar och svårigheter att gå på grund av nervsystemet och spänningar i buken. Senilitet, svagt minne, blodstockning, svaghet, glömska.

Rekommenderas även för patienter med tendens till hjärnblödning och förstorad sköldkörtel, tyreotoxikos (giftstruma) som är en annan form av hypertyreoidism vilket innebär ökad halt av tyreoideahormoner i vävnaderna. 

R13                Hemorrojddroppar

R14                Nerv- och sömndroppar

R15                Nervös utmattning 250 ml

R15                Sömnlöshet på grund av nervös utmattning 12 ampuller a 10 ml

R16                Migrändroppar

R17                Svulstdroppar

R18                Njurbäcken- och blåsdroppar

R19                Inresekretoriska körteldroppar för män

R20                Inresekretoriska körteldroppar för kvinnor

R22                Hjärtmuskeldroppar

R23                Eksemdroppar

R24                Lungsäcksinflammationsdroppar

R25                Prostatadroppar

R26                Immunförsvarsdroppar

R28                Livmoderdroppar

R29                Yrsel- och åksjukedroppar

R30                Salva för nerv- och muskelsmärtor tub  eller burk 50-85-500g

R31                Anemi- och aptitlöshetdroppar

R32                Svettdroppar

R33                Epilepsi- och muskelryckningsdroppar

R34                Kalkomsättningsdroppar

R35                Tandsprickningsdroppar

R36                Överkänslighetsdroppar

R37                Tarmkolikdroppar

R38                Högersidiga underlivsdroppar kvinnor

R39                Vänstersidiga underlivsdroppar kvinnor

R40                Diabetesdroppar

R41                Impotensdroppar

R42                Åderbrocksdroppar

R43                Astmadroppar

R44                Lågt blodtrycksdroppar

R45                Struphuvudsdroppar

R46                Reumatismdroppar – skuldror och armar

R47                Hysteridroppar

R48                Bronkitdroppar

R49                Näs- och bihåledroppar

R50                Korsryggssmärtdroppar hos kvinnor

R51                Sköldkörteldroppar – överfunktion

R52                Illamåendedroppar

R53                Aknedroppar

R54                Minnesdroppar

R55                Olycksfallsdroppar

R56                Maskdroppar

R57                Kronisk bronkitdroppar

R58                Hjärtmuskelsvaghetdroppar

R59                Sköldkörteldruppar – underfunktion

R60                Blodreningsdroppar

R62                Mässlingdroppar – finns ej hos oss

R63                Cirkulationsdroppar – framför allt i de perifera delarna

R64                Proteinuridroppar

R65                Psoriasisdroppar

R66                Hjärtrytmstörningsdroppar

R67                Cirkulationsdroppar

R68                Bältrosdroppar

R69                Interkostalneuralgidroppar

R70                Nervsmärtdroppar – trigeminusnerv och ansiktsnerv

R71                Ischiasdroppar

R72                Bukspottkörteldroppar

R73                Artrosdroppar – stora lederna

R74                Sängvätningsdroppar

R75                Menstruationsdroppar

R76                Astmadroppar – konstitutionell astmabehandling

R77                Antirökdroppar

R78                Ögondroppar

R80                Arnicaolja – 100 ml

R81                Smärtdroppar

R182              Inflammation i munslemhinnendroppar

R183              Slemhinnedroppar

R184              Stress- och utmattningsdroppar

R185              Blodtrycksdroppar – högt blodtryck

R186              Påssjuka

R187              Huvudvärk- och glaukomdroppar

R188              Vårtdroppar

R189              Nageldroppar

R190              Magdroppar

R191              Tinnitusdroppar

R192              Tarmdroppar – med förstoppning

R193              Feber- och inflammationsdroppar

Vissa droppar finns inte i lager hos oss

Här kan du läsa mer om verksamhetsområden

TILL WEBBSHOP

SKÖLDKÖRTELMEDICIN - HISTORIA OCH FRAMTID

För er som inte vet vad NDT är, det är en sköldkörtelmedicin gjord av frystorkad svin sköldkörtel. Det fick alla i världen fram tills de syntetiska kom. Och många mår inte bra på de syntetiska medicinerna. Jag själv behöver NDT för att inte mina prover ska åka berg och dalbana varannan dag. Jag har provat att bara ta syntetiska mediciner för att göra endokrinologer nöjda då Akademiska skött mej förr pga just proverna hoppar. Jag blir så låg att jag får akut kortisolsvikt när de börjar hoppa så medicinakuten skrev till Akademiska att jag måste få licens och de sa åt mej 3 gången på en vecka med allvarliga  svikter pga både att T4 och T3 hoppade så fruktansvärt mycket att jag måste börja med min NDT omedelbart. Läkare bröt vad endo rekommenderade för de såg konsekvenserna, men pga rutiner var det bättre att jag fick åka ambulans var 3:e dag enligt Uppsala fast de satt med ett brev i handen som sa samma sak som remissen sa när jag kom dit. Men rutiner, rutiner. Dom får man inte bryta oavsett konsekvens för patienten. Och nu när jag är frisk så ska vårdenhetschefen få svara på den frågan. Och jag gillar inte att bryta mot lagen vilket jag gör när jag importerar icke godkänd medicin. Förr hade jag inget val, nu har jag en klokare endokrinolog. Nu ska vi se så Läkemedelsverket håller med. För det är licensbelagd medicin.

Jag och endokrinologen som de ringer här i Gävleborg om något akut händer och som jag tigger prover av, hon är ok, hon tänker som Cecilia. Men vi kan inte komma överens om licensfrågan på  NDT. Nu har jag det löst via Cecilia, men i mötet så ville jag se vad hon hade att säga om frågan.

Jag var lite snabb för Akademiska sa alltid, det gör vi inte enligt rutuner. Så jag sa, det är väl dom där rutinerna? Nej, hon sa att det finns för lite forskning. Det tror inte jag, jag tror att hon inte har tid att läsa forskningen. Hon skulle säkert göra det om tiden fanns. Men de är väldigt få endokrinologer här i mitt län så att bara få en tid är ett litet under. 

Jag sa om NDT till henne, men dog dom som flugor före 70-talet när Levaxin inte fanns? Nä, det gjorde folk inte, då sa jag, men man kan inte få större forskningspopulation än den som fanns då, dvs hela världen som hade sköldkörtelproblem. Det fick jag medhåll i så nu kommer jag ägna lite tid åt den forskning som finns på NDT, samt att min gamla husläkare som närmar sig 70 år tror jag säger att det var bättre på den tiden för folk klagade i mycket mindre grad på att de inte kände sig friska trots medicin för sköldkörtelmedicin. Därför ska jag ägna lite tid åt den forskningen och vi börjar med historiken.

Det kan vara jobbigt och svårt att läsa forskning så jag gör en liten sammanfattning av det hela, sen får den som vill fördjupa sig. Men så här diskuterar läkarna.

SAMMANFATTNING
Innan provet TSH kom så fanns det en trend att många var överdoserade av sköldkörtelmedicin. I och med att det provet utvecklades så underlättades diagnostisering och dosering av sköldkörtelmedicin, men kan även hitta mildare former av hypoteryos och andra sköldkörtelsjukdomar. Sen såg forskarna att det fanns en grupp i forskningspopulationen (de som deltar i forskningen) som hade kvarstående symtom, det erkänns och jag är tyvärr för lite insatt i just sköldkörteln för att kunna förklara vad de säger i slutsatsen om det, men om någon vet, kommentera så jag lär mej. Vidare säger forskarna att de föredrar den syntetiska varianten utifrån oro över konsistens ( här menar man att det finns en ojämnhet i tabletterna NDT vilket uppstår pga det är naturligt grundmaterieal. Äter man NDT så kan man känna av det då och då. Så där håller jag med. Men därför anses de syntietiska medicinerna vara säkrare för patienten. Det lade grunden till att man vill medicinera patienter med syntetiskt T4 och ev kombinationsbehandling med syntetiskt T3. I Svergie har vi T4 - Levaxin och Erotyrox samt T3 Liothyronin.

Utifrån den här studien så förstår jag varför läkarna vill att vi ska äta de syntetiska medicinerna. Men som sagt, många mår inte bra av bara dem. Varför vet man nog inte än, men forskningen går framåt och vi kanske får svar på det en vacker dag.

Det finns några instressanta meningar i studien som man kan läsa, de är markerade. 

Forskningstexter är alltid svåra om det inte är sitt eget yrkesområde, men det finns utstickare som man kan förstå delvis och är lite intressanta. Det är lätt att söka på vad saker betyder, vill man få full betydelse i texten så gör man det. Och texten är på google svengelska.

FORSKNINGENS SAMMANFATTNING

Utvecklingen av TSH-analyser ledde till en dramatisk minskning av sköldkörtelhormonutbytesdoseringen och förmågan att diagnostisera med visshet mildare former av hypotyroidism. Upptäckt av perifer T- tyroxin monoterapi vid doser för att normalisera serum TSH. Senare erkändes en subpopulation av patienter med återstående symtom på hypothyroidism. Det återstår att bestämmas huruvida detta beror på en trend av skriva ospecifika symptom till minimal tyreoideadysfunktion relativt låg serum T 3 nivåer och / eller hög T 4 : T 4 -till-T 3 omvandlingen tgav ett fysiologiskt medel för att motivera l -thyroxine monoterapi. I kombination med oro över konsistens och säkerhet för naturliga sköldkörtelpreparat upplevdes syntetisk l- tyroxin som en mer tillförlitlig behandling. Dessa fynd lagde grunden för den kliniska praxisutvecklingen bort från naturliga sköldkörtelpreparat och mot l 3 -förhållande, eller rollen av Thr92AlaD2 polymorfism, och om kombinationsteretapi med l- tyroxin plus l- triiodotyronin kommer att vara fördelaktigt.

Historien och framtidens behandling av hypotyreoidism

Abstrakt

Sköldkörtelhormonutbyte har använts i mer än ett sekel för att behandla hypothyroidism. Naturliga sköldkörtelberedningar (sköldkörtelextrakt, torkad sköldkörtel, eller tyroglobulin), som innehåller både tyroxin (T 4 ) och trijodtyronin (T 3), var de första farmakologiska behandlingarna tillgängliga och dominerade marknaden för den bättre delen av 20-talet. Doserna justerades för att lösa symtom och normalisera den basala metaboliska hastigheten och / eller serumproteinbunden jodnivå, men tyrotoxiska negativa effekter var inte ovanliga. Två viktiga utvecklingar på 1970-talet ledde till en övergång i klinisk praxis: 1) Utvecklingen av serum-thyroidstimulerande hormon (TSH) radioimmunoassay ledde till upptäckten att många patienter överbehandlades, vilket resulterade i en dramatisk minskning av sköldkörtelhormonsersättningsdoseringen, och 2) identifiering av perifera deiodinase-medierad T 4 -till-T 3omvandling tillhandahålls ett fysiologiskt medel för att motivera l-tyroxin monoterapi, vilket undanröjer oro över inkonsekvenser med uttorkad sköldkörtel. Därefter blev l- tyroxin-monoterapi vid doser för att normalisera serum-TSH standarden för vård. Sedan dess har en undergrupp av sköldkörtelhormonbehandlade patienter med kvarstående symptom på hypothyroidism trots normalisering av serum-TSH identifierats. Detta har ifrågasatts oförmåga l -thyroxine monoterapi för att universellt normalisera serum T 3 nivåer. Ny forskning tyder på mekanismer för brister i l-tyroxinmonoterapi och framhäver den möjliga rollen för personlig medicin baserat på deiodinaspolymorfismer. Förstå de historiska händelserna som påverkar klinisk träningstrender ger ovärderlig inblick i formuleringen av ett tillvägagångssätt för att hjälpa alla patienter att uppnå klinisk och biokemisk eutyroidism.

Stora diagnostiska och terapeutiska framsteg i början av 1900-talet förändrade dramatiskt prognosen för hypotyreoidism från ett mycket sjukligt tillstånd till en som framgångsrikt kunde hanteras med säkra, effektiva terapier. Dessa framsteg dikterade behandlingstrender som har lett till antagandet av l-tyroxinmonoterapi, administrerad vid doser för att normalisera serum-sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) som den nutida standarden för vård ( Figur ). De flesta patienter har det bra med detta tillvägagångssätt, vilket både normaliserar TSH-nivåerna i serum och leder till symptomatisk remission ( 1).

Figur

Händelser som påverkar utvecklingen av behandlingstrender i hypotyroidism

Initiala strategier för sköldkörtelhormonutbyte inkluderade sköldkörteltransplantation, men effektiva farmakologiska strategier vann snart favör. Naturliga sköldkörtelberedningar innehållande T 4 och T 3 , såsom torkad sköldkörtel, sköldkörtelextrakt, eller tyroglobulin, var de initiala farmakologiska medel. Syntetiska medel syntetiserades senare. Tidiga kliniska försök visade effektiviteten av syntetiska och naturliga ämnen, men oro uppstod angående konsistensen hos naturlig sköldkörtelberedningar och bieffekter som associeras med T 3 -innehållande beredningar (naturliga eller syntetiska). Med demonstrationen av perifer T 4 -till-T 3omvandling och tillgängligheten av serum-TSH-radioimmunoanalysen i början av 1970-talet var det en stor trend i förskrivningspreferensen mot l- tyroxin monoterapi. BMR = basal metabolisk hastighet; DT = förtorkad sköldkörtel; IV = intravenös; RIA = radioim-munoanalys; T 3 = trijodtyronin; T 4 = tyroxin; TG = tyroglobulin; TSH = sköldkörtelstimulerande hormon.

Trots dessa framgångar har författarna ifrågasatt effekten av l- tyroxin monoterapi eftersom cirka 10% till 15% av patienterna är missnöjda på grund av kvarstående symptom på hypotyreoidism ( 1 , 2 ), inklusive neurokognitiv försämring ( 3 ) och cirka 15% av patienterna inte uppnår normal serum trijodtyronin (T 3 ) nivåer ( 4 ). Studier av flera djurmodeller tyder på att upprätthålla normalt serum T 3 nivåer är en biologisk prioritet ( 5 ). Även om den kliniska betydelsen av relativt låg serum T 3 i människor är inte väl definierade ( 1 ), visar bevis för att upphöja serum T3 genom administrering av både l- tyroxin och l- tiiodothyronin har gynnat vissa patienter ( 6 , 7 ). Detta har emellertid inte konsekvent visat sig i försöken ( 1 ). Nya fynd uppmärksammar de molekylära mekanismerna som ligger till grund för oförmågan att l-tyroxinmonoterapi normalt normaliserar åtgärder för sköldkörtelhormonsignalering ( 8 , 9 ) och nya bevis kan ligga till grund för en roll av personlig medicin ( 10 ). Förstå den historiska grunden för trenden mot l-tyroxin monoterapi tillåter oss att identifiera vetenskapliga och kliniska mål för framtida försök.

Gå till:

Fastställa behovet av sköldkörteln

Fall av myxedem rapporterades i mitten av 1800-talet men var inte initialt kopplade till en brist från sköldkörteln tills kirurger identifierade incidens myxedem efter thyroidektomi ( 11 ). Initiala behandlingsstrategier var i stort sett otillräckliga och i första hand symptomriktad, inklusive heta bad och institutionalisering ( 12 ). Den signifikanta sjukligheten och mortaliteten i frånvaro av effektiv behandling var tydlig, och därmed fastställdes behovet av att "ersätta" sköldkörteln genom kirurgisk transplantation eller orala eller intravenösa vägar. Sköldkörteltransplantationen hade några tidiga framgångar, men för många patienter upprepade symptomen och förfarandet skulle även upprepas ( 13 ). På grund av snabbheten och förbättringen av förbättringen ( 12), det var hypotesen att symptom förbättrades genom absorption av donorns "juice" ( 14 ).

Försök med de första farmakologiska strategierna inkluderade intravenös eller subkutan ( 12 ) eller oral ( 15 ) administrering av sköldkörtel-extrakt, förutom "sköldkörtelmatning", konsumtionen av rå eller kokad sköldkörteln ( 16 ) med hållbara framgångar. Orala ersättningsstrategier vann snabbt favör, även om "alarmerande symptom" i samband med behandling noterades; Detaljerna var emellertid inte fullständigt beskrivna ( 17 ). Sköldkörteltransplantation kan en dag återföras som ett livskraftigt behandlingsalternativ, eftersom funktionell sköldkörtelvävnad kan genereras från stamceller ( 18 ).

Gå till:

Roll av basalmetabolisk hastighet och serumproteinbundet jod i diagnos och behandling

Associationen mellan hypotyreos och energiförbrukning misstänktes kliniskt, och upptäckten av lägre O 2konsumtion i myxedema förutsatt ett tidigt diagnostiskt verktyg ( 19 ). Utvecklingen av en apparat för att bedöma energikostnader genom mätning av basal metabolisk frekvens (BMR) hos människor visade sig vara användbar för inte bara diagnos utan även titrering av terapi ( 20 ). Skalan kalibrerades så att ett normalt BMR-referensområde skulle vara omkring 0%, medan atjoniska individer kunde ha en BMR på cirka -40% ( 21). På grund av brist på specificitet (till exempel låg BMR i undernäring) användes BMR i samband med den totala kliniska intrycket; En låg BMR vid hög klinisk misstanke skulle säkerställa en diagnos och motivera behandlingen ( 21 , 22 ).

l -Tyroxin var den första syntetiska molekylen som användes för att behandla hypotyroidism ( 23 ) och visade sig vara effektiv som monoterapi för myxedem ( 24 ). Omkring den tiden framkom serumproteinbundet jod (PBI) som ett diagnostiskt test och en terapeutisk markör; serum-PBI-kvantifiering var det enda giltiga sättet att biokemiskt bedöma sköldkörtelhormonstatus ( 25 ). Detta verktyg var begränsat när det gäller behandlingsövervakning eftersom effekten på serum PBI varierade med medel ( 26). Exempelvis ökade l- triiodothyronin-korrigerad BMR utan stor ökning av serum-PBI, l- tyroxin serum PBI ibland till över normala och kombinationen l- tyroxin och l-triiodothyronin och frysttorkad sköldkörtel hade fördelen att normalisera serum PBI ( 27 ). Förutom BMR och serum PBI inkluderade andra surrogater för behandlingsreaktion kolesterolnivåer, symtom och djupa tendonreflekter, men deras brist på känslighet var alltid känd ( 28 ).

Gå till:

Bevis på överbehandling i tidiga studier

Med tillgången till flera former av sköldkörtelhormonutbyte utformades tidiga kliniska prövningar för att bedöma effekt och dosekvivalens bland naturliga sköldkörteln (vanligen desiccerade), syntetisk l- tyroxin och / eller l- triiodotyronin. Dessa var inte konstruerade som överlägsenhetsprov, deras terapeutiska mål var normaliseringen av serum PBI eller BMR, och doserna var dramatiskt högre än de används idag. T ex torkad sköldkörtel och intravenös l- tyroxin monoterapi normaliserad BMR, puls och kroppsvikt i myxedem ( 29 ), l- triiodotyronin monoterapi var likaledes effektiv ( 30 ) och styrkan hos l- tiiodothyronin överskred den förl- tyroxin ( 31).

Dessa kliniska prövningar började också att definiera de negativa effekterna som associeras med dessa medel; tyrotoxicos uppstod ofta. Patienter som behandlades med l- triiodotyronin 3 (100 till 175 mcg / d) normaliserade BMR snabbare än de som fick desiccerade sköldkörtel (120 till 210 mg / d) eller l- tyroxin (200 till 350 mcg / d) men hade större sannolikhet att uppleva angina ( 32 ). Torkad sköldkörtel var också associerad med negativa symtom i andra studier; muskelstyvhet, psykos och angina uppstod alla ( 33 ). I en crossover studie av l- triiodothyronin monoterapi (75 till 100 mcg / d) l-tyroxin monoterapi (200-300 mcg / d) och uttorkad sköldkörtel (1,5 till 3 grader / d), alla dessa terapi återställde BMR och serum PBI; med l-triiodothyronine , dock inträffade angina och hjärtsvikt. Dosreduktion korrigerade dessa negativa effekter, men författarna drog slutsatsen att l- tiroxin monoterapi eller sköldkörtel extrakt var att föredra ( 34 ). I en studie av l- tyroxin monoterapi vid doser av 200 till 300 mcg / d mot l- tyroxin (80 mcg) plus l-triiodotyronin (20 mcg) dagligen fick patienter som fick kombinationen sådana symptom som hjärtklappning, nervositet, tremor och svettning ( 35 ). Några tidiga förespråkare av l-tyroxin monoterapi uppstod på grund av mindre frekventa tyrotoxiska effekter ( 24 ), men det är svårt att avgöra om sådana negativa effekter var relaterade till det använda medlet eller dess höga dosering. Thyrotoxiska biverkningar var vanligtvis remedierbara genom enkel dosreduktion ( 36 ), så desiccerade sköldkörteln förblev valberedning ( 37 ).

Gå till:

Uppkomst och fall av naturliga sköldkörtelprodukter

Från början av 1890-talet till mitten av 1970-talet var desiccated thyroid den föredragna formen av terapi för hypothyroidism ( Bilaga Tabell , tillgänglig på www.annals.org ). Denna preferens förstärktes av den unika förmågan hos uttorkad sköldkörtel att reproducera ett normalt serum PBI ( 33 ). Förekomsten av naturliga sköldkörtelprodukter illustrerades genom förskrivning av mönster i USA: 1965 var cirka 4 av varje 5 recept för sköldkörtelhormon för naturliga sköldkörtelpreparat ( 38 ). Bekymmer om inkonsekvenser i styrkan hos dessa tabletter uppstod ( 26 ) efter upptäckten att vissa innehöll var som helst från dubbel till ingen påvisbar metabolisk aktivitet ( 39)). Hållbarhetstiden för torkade tabletter var begränsad, speciellt om tabletterna hölls under fuktiga betingelser ( 36 ). Det fanns rapporter om att patienter inte svarade på desiccerade sköldkörteln helt och hållet eftersom deras tabletter inte innehöll något aktivt sköldkörtelhormon. Det var inte förrän 1985 att översynen av US Pharmacopeia standard från jodhalt till T 3 / tyroxin (T 4 ) innehåll resulterade i stabil styrka ( 38 ), men då rykte naturliga sköldkörtelprodukter var fläckas ( 40 ).

Läkare tvekade att använda l- tyroxin monoterapi över oro för att det kunde resultera i en relativ T 3- brist, trots ökad missnöje med styrka av naturliga sköldkörtelprodukter ( 39 ) och reducerad kostnad för l-tyroxin, så att de 2 behandlingarna var ungefär lika 36 , 41 ). Den främsta upptäckten av perifer T 4- till-T 3- omvandling hos atjoniska individer undviker i stor utsträckning denna oro ( 42 ). Detta lagde grunden för följden att behandling med l-thyroxine kan ersätta sköldkörtelhormon på ett sådant sätt att prohormone poolen skulle återställas och deiodinases skulle reglera den pool av aktiva T 3 . Inom ett decennium var det en stor övergång till l- tyroxin monoterapi som förstahandsbehandling ( Bilaga Tabell och Figur ) ( 38 ).

Gå till:

Effekt av radioimmunoassaybaserade sköldkörtelfunktionstest

Utvecklingen av TSH-radioimmunoassay ( 43 ) gav den första känsliga och specifika markören för systemisk sköldkörtelhormonstatus ( Figur ). Kliniker kan nu titrera terapi för att uppnå serum-TSH inom det normala intervallet som en specifik markör för ersättningsdebörd ( 44 ). För patienter som en gång behandlades med doser som normaliserade sina symptom, BMR eller serum PBI, visade serum TSH att sådana doser var typiskt supratherapeutiska ( 45 , 46 ). Underhållsdoser av l- tyroxin varierade mellan 200 och 500 mcg / d före institutionen för TSH-analysen och blev sedan vanligen närmare 100 till 150 mcg / d ( Bilaga Tabell). Genomförandet av TSH-radioimmunanalysen tillhandahöll också ett sätt att diagnostisera mycket mildare eller till och med subkliniska fall av hypotyreoidism som kan ha blivit odiagnostiserade med tidigare, mindre känsliga diagnostiska metoder ( 47 ).

Radioimmunoanalyser för mätning av serum T 3 ( 48 ) och T 4 ( 49 ) var snart utvecklas, och det observerades att l -thyroxine monoterapi kunde normalisera båda T 4 och T 3 nivåer på bekostnad av en hög-T 4 : T 3 -förhållande . I kontrast, l -triiodothyronine, torkad sköldkörtel, tyroglobulin och l -thyroxine / l -triiodothyronine kombination alla typiskt resulterat i låga eller låga normala serum T 4 värden med vanligtvis förhöjda serum T 3 nivåer, och därmed ett lågt T 4 : T 3förhållande ( 28 ). Uttorkad sköldkörtel resulterade i en T 3 topp omkring 2 till 5 timmar efter administreringen som motsvarade thyrotoxic symptom hos vissa patienter ( 50 ). Att en enda daglig dos av l -thyroxine resulterade i stabila blodnivåer av T 4 och T 3 under hela dagen ( 48 ) förstods resultera från en stadig hastighet av omvandling av T 4 till T 3 ( 51 ).

l- Thyroxin monoterapi, romanen och fysiologiskt kunnig metod för behandling av hypotyroidism, i motsats till det traditionella tillvägagångssättet av naturliga sköldkörtelpreparat som var förfärat av potentiella bekymmer. På mindre än ett decennium var det ett stort skifte i behandling av hypotyroidism, så att normalisering av TSH med l- tyroxin monoterapi blev den nya vårdstandarden ( Bilaga Tabell ) ( 52 ). Många kliniker föreslog att detta skulle vara förstahandsbehandling och för patienter som tidigare behandlats med uttorkad sköldkörtel, övergått till l- tyroxin monoterapi ( 50 ).

Gå till:

l- trogrox monoterapi misslyckas med att återställa alla markörer av hypotyreoidism

Kliniker noterade flera skillnader i förmågan hos l- tiroxin monoterapi att normalisera markörer av hypotyroidism vid doser som normaliserade serum TSH ( 45 ). I exempelvis många patienter med l-tyroxin behandlade patienter med normal serum-TSH var BMR kvar på cirka 10% mindre än för normala kontroller, även efter 3 månaders behandling ( 53 ). Samtidigt kan doser av l- tyroxin som normaliserar BMR undertrycka serum TSH och orsaka iatrogen tyrotoxikos ( 28 , 45 , 46 ). Den kliniska signifikansen av detta förstods inte fullständigt eftersom många patienter uppträdde kliniskt eutyroid med en BMR mellan -20% och -10% ( 36,37 ).

Hypotyreoidism är en sekundär orsak till dyslipidemi, som vanligen manifesterar sig i höjning av lågdensitetslipoprotein och totala kolesterolnivåer. Det är uppenbart att behandling som resulterar i normalisering av serum-TSH är associerad med minskning av totala kolesterolnivåer ( 54 ), men huruvida totalt kolesterol är fullständigt normaliserat med l- tiroxin monoterapi är mindre väldefinierad. En analys av 18 studier om effekten av sköldkörtelhormonutbyte på totala kolesterolnivåer vid öppen hypotyreoidism visade en minskning av den totala kolesterolnivån i alla 18 studierna. I 14 av de 18 studierna kvarstår emellertid den genomsnittliga efterbehandlingens totala kolesterolnivå över det normala intervallet (> 200 mg / dL [> 5,18 mmol / L]) ( 55). Dessa fynd tyder på att lipidåtgärder inte fullständigt återställs trots normalisering av serum-TSH ( 56 ). Huruvida graden av dyslipidemi kvar hos l- tyroxinbehandlade patienter med en normal TSH är kliniskt signifikant är okänd, med tanke på att nyttan av sköldkörtelhormonutbyte i subklinisk hypotyreoidism är själv kontroversiell ( 57 , 58 ).

Även om relativt låg serum T 3 nivåer skulle kunna bidra till dessa kvarvarande manifestationer, desto högre serum T 4 : T 3 bör förhållandet också beaktas. Detta har väletablerad för 4 decennier ( 28 , 50 , 59 ), men först nyligen har man insett som en relevant åtgärd med tanke på att högre serum T 4 nivåer kommer att försämra systemiska T 3 -produktion via nedreglering av en deiodinase vägen ( 9 ) . Sålunda har viss vikt nyligen varit inriktad på att fastställa den kliniska betydelsen av detta förhållande ( 1 , 5 ).

Normala värden för serum T 4 : T 3- förhållandet diskuteras sällan i litteraturen eftersom mätning av serum T 3- nivåer inte är ett rekommenderat resultat vid hypotyroidism ( 1 ). I en stor studie av cirka 3800 friska individer ( 4 ) var det serumfria T 4 : fritt T 3- förhållandet omkring 3, i motsats till ett förhållande av 4 hos fler än 1800 patienter som hade genomgått sköldkörtelektomi och fick l- tyroxin monoterapi . Det motsvarande serumfria T 4 : fria T 3- förhållandet hos patienter som fortsätter att ta emot torkad sköldkörtel är inte väldefinierad, men serumtalet T 4 : T3- förhållandet är känt att vara lågt ( 28 , 50 ). I en studie var serumvärdet T 4 : totalt T 3 omkring 40 hos patienter som fick desiccerade sköldkörtel och cirka 100 hos dem som tog l- toyroxin-monoterapi ( 60 ). Naturligtvis påverkas detta av tidpunkten för blodinsamling i förhållande till tidpunkten för l- triiodotyroninadministreringen, som inte vanligtvis rapporteras. Andra viktiga faktorer är den välkända dålig reproducerbarhet av serumet totala T- 3 -analys ( 61 ) och de interferenser med direkt mätning av fritt T 3 ( 5 ).

Sålunda återskapar varken torkad sköldkörtel eller l- tyroxin monoterapi ett biokemiskt tillstånd av eutyroidism som definieras av serum T 4 : T 3- förhållandet. l -Thyroxine och l -triiodothyronine kombinationsterapi teoretiskt skulle kunna titreras för att återställa denna åtgärd, men en sådan metod skulle vara utmanande på grund av den frekventa doseringsschema som krävs för att uppnå en stabil serum T 3 nivåer ( 5 ). Ny teknik behövs för att möjliggöra en stadig leverans av l- tyroxin; först då skulle högkvalitativa kliniska prövningar bäst undersöka nyttan av serumet T 4 : T 3 förhållande som resultatmått vid hypotyroidism.

Gå till:

"Euthyroid", men symtomatisk patient

Det finns knappt omnämnande av patienter som inte svarade symptomatiskt på behandling trots normalisering av deras andra uppmätta variabler, såsom BMR eller serum PBI, i de tidiga kliniska prövningarna på 1940-talet till 1960-talet. Efter 1970-talet ( 38 , 52 ) erkändes en ny kategori av hypotyroidpatient: patienten som fick behandling med thyroidhormonutbyte hade normal serum-TSH och uppvisade kvarstående symptom på hypotyreoidism. Inledningsvis avvisades sådana symptom i stor utsträckning som orelaterat med sköldkörteln ( 62). Faktum är att hypotyroidism är utbredd och symtom överlappar med andra gemensamma tillstånd, inklusive klimakteriet, depression och kronisk trötthetssyndrom. På samma sätt hade sköldkörtelhormon administrerats för icke-tyreoidstörningar, inklusive fetma och psykiatrisk sjukdom, i årtionden. Det var således svårt att bedöma om patienter med kvarstående symtom hade misdiagnoserats. Återstående symtom tillskrives till och med nonadherence ( 63).

Även om genomförandet av känsliga TSH-analyser resulterade i dosreduktion, också fueled det upptäckten av subkliniska tillstånd hypotyreos (dvs serum TSH <10 mlU / L och normalt serumfritt T 4 ); detta tillstånd är 20 gånger mer förekommande än åben hypothyroidism ( 64 ). Därför är många patienter med oklara symtom, såsom nedsatt humör och trötthet, vanligtvis screenad och befunnits ha subklinisk hypotyreoidism. I många fall uppmanar detta resultat slutsatsen att den subkliniska hypotyreosan är orsaken till de icke-specifika symptomen, och sköldkörtelhormonbehandling initieras. Patienterna i vilka orsakseffektrelationen var oriktig bidrog till det ökande antalet eutyroid men symptomatiska patienter ( 57). Den markanta ökningen av förskrivning av sköldkörtelhormon med minskande TSH-trösklar förstärker detta problem ( 47 ).

För att dokumentera att detta var ett resultat av trender mot lägre doser spårade en oblindad studie välbefinnande enligt olika doser och fann att det högsta välståndet uppnåddes vid supraoptimala doser, vilket resulterade i en undertryckt TSH ( 65 ). En blindad försök reproducerade dock inte detta resultat ( 66). I ett samtal till allmänheten bad ett brittiskt sköldkörtelstiftelsens nyhetsbrev från 1997 att läsarna skulle berätta om den personliga historien om återstående hypotyroid-symtom. Mer än 200 patienter svarade, varav 54 nämnde specifikt att de inte kände sig bra trots normala serummarkörer av sköldkörtelfunktion ( 67 , 68). På grund av denna ökning hos symtomatiska patienter föreslog vissa kliniker titreringsdos med symptom snarare än serum TSH som påminner om perioden före 1970-talet ( 69 ).

En klinisk studie som undersökte symtomen visade att patienter som fick l- tyroxin monoterapi, även med en normal TSH, uppvisade väsentlig nedsättning i psykologiskt välbefinnande jämfört med kontroller av liknande ålder och kön ( 3 ). Eftersom vissa hypoteser om att detta fenomen uppstod först efter adoption av l- tyroxin-monoterapi, bedömde en studie kombinationsbehandling med l- tyroxin och l- triiodotyronin. Anmärkningsvärt visade den senare studien att psykologiska åtgärder förbättras hos patienter som får kombinationsbehandling tills serum-TSH-nivån är normal ( 6 ). I en annan studie som jämför l-tyroxin monoterapi kontra torkad sköldkörtel, där båda grupperna hade en normal TSH, föredrog många patienter desiccerade sköldkörteln och förlorade vikt ( 60 ). Tyvärr är lösningen på detta komplexa problem inte lika enkelt som att återgå till kombinationsbehandling. De mer än ett dussin kliniska prövningarna på ämnet har inte visat sig ha fördel av överlägsenhet och preferens för kombinationsbehandling, som tidigare granskats ( 1 , 3 , 70 ).

Gå till:

Ändra teman i behandlingsriktlinjer

I riktlinjerna för amerikanska sköldkörteln (Association of American Thyroid Association, 1995), rekommenderades inte biologiska och syntetiska sköldkörtelhormonpreparat innehållande T 4 plus T 3 utan att vara oroande för fluktuerade och ofta förhöjda serum T 3- koncentrationer ( 71 ). I samband med den amerikanska föreningen för kliniska endokrinologer under 2012 fortsatte ATA att rekommendera l-tyroxinmonoterapi och noterade att bevis inte stöder användning av syntetisk kombinationsbehandling. Dessutom uppgav de att "uttorkad sköldkörtelhormon inte ska användas för behandling av hypothyroidism" ( 72 ). År 2014 utvecklades ATA-rekommendationerna med erkännandet av att 1) ​​serum T 3nivåer kan inte normaliseras hos alla l- tyroxinbehandlade hypotyroidpatienter och 2) vissa patienter förblir symptomatiska vid behandling med l- tyroxinmonoterapi. Titrering av l- tyroxindos för att uppnå normala TSH-koncentrationer är fortfarande ett första linjärt tillvägagångssätt, men studier med kombinationsbehandling kan övervägas. Vidare inser riktlinjerna att även om överlägsenhetsdata saknas upplever vissa patienter ett kliniskt svar med desiccerade sköldkörtelpreparat eller kombinationsbehandling med l- tyroxin plus l- triiodotyronin ( 1 ). Den europeiska sköldkörteln har liknande rekommendationer ( 2).

Gå till:

Framtiden

l- Thyroxinmonoterapi för atyriska råttor resulterar i ett högt T 4 : T 3- förhållande i doser som är tillräckliga för att normalisera serum TSH-nivåer ( 8 ). Ändå fortsätter hjärn-, lever- och skelettmuskulaturen hos dessa l- tyroxinbehandlade djur att uppvisa markörer av hypothyroidism ( 9 ), förmodligen på grund av oförmågan att l- tyroxinmonoterapi återställer vävnadsnivåerna av T 3 ( 8 ). Detta är förmodligen en direkt följd av lägre serum T 3 nivåer och den relativt höga T 4koncentration i dessa vävnader, vilket inaktiverar typ 2-jodtyronindiodioden (D2). I hypotalamus är förlusten av D2 minimal i närvaro av T 4 , vilket ökar känsligheten för T 4 nivåer och förklarar TSH normalisering, trots relativt lägre nivåer av serum-T 3 . Endast kombinationsterapi med l -thyroxine plus l -triiodothyronine normaliserade alla sköldkörtelhormonberoende åtgärder ( 9 ), inklusive serum och vävnads T 3 nivåer ( 8 ). Huruvida vävnadsspecifika markörer av hypothyroidism återställs med l- tyroxin monoterapi hos människor kvarstår att bestämmas, liksom förmågan hos l-tyroxin plus l- triiodothyronin-kombinationsbehandling för att normalisera serum T 4 : T 3- förhållandet utan biverkningar. Utvecklingen av ett nytt läkemedelsleveranssystem för l- triiodotyronin skulle underlätta dessa studier ( 5 ).

Hos människor är en faktor som är associerad med respons på kombinationsbehandling i en stor klinisk prövning Thr92Ala-polymorfismen i typ 2-deiodinasgenen ( DIO2 ), där subpopulationen av patienter med denna genetiska förändring hade förbättrat välbefinnandet och preferensen för kombinationsbehandling ( 7). Detta har lett till att undersökare undersöker huruvida denna polymorfism skulle kunna ge en defekt i D2-vägen, men normal Thr92AlaD2 enzymkinetik har visats ( 73 ). Först nyligen har Thr92AlaD2-proteinet visat sig ha en längre halveringstid, lokaliseras ectopically i Golgi-apparaten och väsentligt förändrar det genetiska fingeravtrycket i odlade celler och i den mänskliga hjärnans temporala pol utan bevis för minskad sköldkörtelhormonsignalering (74 ). Betydelsen av dessa studier överskrider sköldkörtelfältet - denna polymorfism har nu associerats med en konstellation av sjukdomar, inklusive mental retardation, bipolär sjukdom och låg IQ ( 75 ). Om hypotyroidbärare av Thr92AlaD2 dra nytta av alternativa terapeutiska strategier i replikat studier, kan personlig medicinering baserad på genotyp - ha en roll.

Gå till:

Slutsatser

Utvecklingen av TSH-analyser ledde till en dramatisk minskning av sköldkörtelhormonutbytesdoseringen och förmågan att diagnostisera med visshet mildare former av hypotyroidism. Upptäckt av perifer T- tyroxin monoterapi vid doser för att normalisera serum TSH. Senare erkändes en subpopulation av patienter med återstående symtom på hypothyroidism. Det återstår att bestämmas huruvida detta beror på en trend av skriva ospecifika symptom till minimal tyreoideadysfunktion relativt låg serum T 3 nivåer och / eller hög T 4 : T 4 -till-T 3 omvandlingen gav ett fysiologiskt medel för att motivera l -thyroxine monoterapi. I kombination med oro över konsistens och säkerhet för naturliga sköldkörtelpreparat upplevdes syntetisk l- tyroxin som en mer tillförlitlig behandling. Dessa fynd lagde grunden för den kliniska praxisutvecklingen bort från naturliga sköldkörtelpreparat och mot l 3 -förhållande, eller rollen av Thr92AlaD2 polymorfism, och om kombinationsterapi med l- tyroxin plus l- triiodotyronin kommer att vara fördelaktigt.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4980994/