Historik
1871 beskriver Salkowski för första gången absorptionen och utsöndringen i kroppen av natrium.
1895 upptäcker Biederman att skelettmuskler kontraherar rytmiskt i en natriumlösning.
1926 upptäcker St John att natrium i födan är livsviktigt för normal tillväxt och liv.
1937 vetenskapsmän fastställer att natrium och därmed bordssalt är essentiellt för människans hälsa.
1952 upptäcker Simpson och Tait aldosteronets reglering av kroppsnatrium.
1972 upptäcker Coleman m.fl. att: ”Natrium är en möjlig orsak till högt blodtryck”.
Kemi
En fullvuxen människa har ca 100 g natrium i sin kropp. Kroppen innehåller 1,8 g av natrium per kilo kroppsvikt eller 0,15 procent av den totala kroppsvikten. Ungefär hälften av kroppens natrium finns innanför cellerna och hälften finns utanför. Om för mycket natrium tränger in i cellerna får man ödem. Normala natriumvärden i serum är 310–330 mg/100 ml. Människans behov av natrium är ca 3 g per dag. Med maten får vi vanligtvis 5–15 g. Natrium absorberas till nästan 100 procent genom födan och upptas väl från tunntarmen och även i viss utsträckning från magsäcken. Över 90 procent av det natrium vi intar utsöndras med urinen.
Natriumupptag sker i tarmkanalen. Natriumomsättningen regleras av binjurebarkshormonet aldosteron. Aldosteron reglerar natriumresorbtionen från njurarna. Den hindrar natriumbrist och för mycket utsöndring av natrium. Utsöndring sker genom svett, urin och avföring.
Salt består av både natrium (40 procent) och klorid (60 procent).
Funktion
Genom sin buffrande funktion mellan den inre och yttre världen skapar natrium betingelser för livets mycket snäva krav i varierande klimat. Ca 50 procent av natriumet finns i kroppsvätskorna och ca 40 procent i skelettet, varav hälften utgör ett förråd såväl för upprätthållande av kroppens vätskevolym och dess osmotiska tryck (där 90 procent av kroppsvätskornas katjoner utgörs av natrium) som upprätthållande av kroppens syra- basbalans via njurarna. Natrium, klorid och kalium utgör elektrolyter som reglerar vätskebalansen i kroppen. Det motverkar värmeslag och uttorkning.
Natrium:
• Na-K-pumpen upprätthåller aktivt cellernas membranpotential, d.v.s. skillnaden i elektrisk laddning mellan cellens ut- och insida som möjliggör nervimpulsens ledning och muskelcellens kontrak¬tion.
• ingår i ATP-as, ett enzym som spjälkar ATP och ger energi åt bl.a. Na-K- pumpen. Man räknar med att en betydande del av kroppens basalmetabolism används för detta ändamål.
• är nödvändigt tillsammans med klorid för saltsyreproduktionen i magsäck¬en.
• hjälper till med musklernas kontraktion och avslappning.
• underlättar upptaget av glukos och vissa aminosyror från tarmen eller blodet till kroppens celler.
• både behov och låga värden kan tyda på binjureutmattning.¬
• har en uppgift i extracellulärvätskan att upprätthålla osmotisk jämvikt (den optimala skillnaden mellan det antal joner som löses upp i vätskorna innanför och utanför cellen) och rätt mängd av denna vätska.
• är involverad i överföringen av nervimpulser, upprätthållandet av rätt muskeltonus och i transporten av näringsämnen.
• bidrar till friskt blod och lymfa.
• hjälper till att avgifta kroppen från koldioxid.
• motverkar värmeslag
• de funktionerna som är uppräknade upprätthålls tillsammans och i samarbete med kalium.
• avlägsnas med lätthet vid svettning. När mer än 2 till 3 liter svett avdunstar bör natrium ersättas för att undvika obehag i form av illamående, kräknings¬anfall, yrsel, kramp, utmattning, apati eller cirkulationsrubbningar.
Bristsymtom och terapeutisk användning
Det är sällsynt med natriumbrist. Det är vanligare med överskott av natrium.
Brister kännetecknas av:
• insjunkna ögon
• muskelsvaghet med ryckningar eller kramper
• muntorrhet • svindel
• irritationer
• luftrörsbesvär
• viktförlust • olust
• lätt feber
• nedsatt aptit med kräkningar sänkt blodtryck.
Trots att flertalet människor får i sig för mycket koksalt kan brist tänkas uppstå vid långvariga eller profusa kräkningar, diarréer, svält, hög blodsockernivå, hård fysisk träning, yrsel, förvirring och mental trötthet.
Sjukdomar som leder till natriumbrist
Brist kan uppstå vid ett flertal sjukdomstillstånd, t.ex. hormonell obalans med ökad utsöndring av vasopressin eller binjurebarkhormoner, myxödem, lunginfektioner, lungcancer, levercirrhos, njursjukdom, havandeskaps-förgiftning och hjärtsviktsödem.
Sjukdomar som leder till natriumöverskott
Tumörbildning i binjurarna leder till hyperaldosteronism, ger förhöjd behållning av natrium och ökad utsöndring av kalium.
Ökad risk för att utveckla brister
Hårdidrottande människor som dricker mycket vatten. Människor med ovanligt mycket svettning. Folk som bor i öknen och dricker mycket vatten (över 4 liter per dag). De som har kroniska njurbesvär, kronisk diarré, binjureutmattning, läkemedelsintag, speciellt antibiotika.
Bästa källorna för natrium (mg/100 g)
Sojasås (1 msk) 5 900
Bacon, rökt stekt 3 491
Kelp, torkad 3 100
Gröna oliver 2 400
Spirulina 1 049
Cornflakes 966
Skinka, konserv 900
Makrill, rökt 803
Getost 686
Surkål 320
Cottage Cheese 340
Maskrosblad 108
Selleri 62
Torrjäst 52
Salt består av natrium (40 procent) och klorid (60 procent). Natrium förekommer naturligt i maten (t.ex. i selleri), som ingrediens i bordsvatten och som tillsats i maten för smak eller som konserveringsämne, som bordssalt eller havssalt.
Modern raffinerad mat innehåller mycket salt, som ofta är av dålig kvalitet. Tyvärr har de flesta av oss för mycket av det sämre saltet i kroppen. Salt är lätt att få i sig genom maten och även om man äter en saltfattig kost täcks natriumbehovet gott och väl genom dess rikliga förekomst i sallad, selleri och andra grönsaker samt i miso, messmör, och sojasås som några exempel.
Eftersom natrium förekommer i riklig mängd i vår föda är natriumbrist mycket sällsynt. Saltöverskott däremot är mycket vanligt och är en av huvudorsakerna till det höga antalet hjärt- och kärlsjukdomar i vårt land. Ett gott råd är att minska på saltet och öka kaliumintaget. Vid användning av salt vid matlagning bör havssalt helst användas. Minska på intaget av salt till högst ½ tsk per dag eller byt till saltersättning med kaliumsalt. Använd mer antioxidantrika kryddor i matlagning som: salvia, oregano, timjan, rosmarin, curry, basilika och koriander och minska på salt samtidigt. Celtic salt och Himalayasalt är nyttigare än vitt salt med jod. Problemet med minskning av salt är att man får i sig mindre jod. Ett för stort intag av natrium ökar risken för gråstarr, benskörhet, muskelstyvhet, samt leverbesvär.
Dosering
RDI: 500 mg genom kosten.
ODI: Mycket sällan behöver man ge tillskott av natrium, i så fall i form av alger, selleri, havssalt.
TDI: Mycket sällan behöver man ge tillskott av natrium, i så fall i form av alger, selleri, havssalt.
Undantag kan vara att en elektrolytbalanserade sportdryck bör innehålla natrium för att ersätta det man svettas ut vid kraftiga ansträngningar.
De flesta konsumerar för mycket salt och behöver inte tillskott. En genomsnittlig kosthållning innehåller 10–15 g salt per dag (2–3 tsk) och därmed 4–7 g natrium. Toxiska doser anses vara över 12 g natrium per dag.
Akuta reaktioner vid överdosering
Högt blodtryck, hjärtsvikt, koma, svullnader och migrän.
Kroniska sjukdomar vid överdosering
Högt blodtryck, hjärtsvikt, koma, svullnader, migrän, njursten och benskörhet.
Interaktion med läkemedel
Positiv interaktion/ökat behov av tillskott med: analgetika, antibakteriella medel, antikoagulantia, antimykotika, diuretika, giktmedel, medel som påverkar renin-angiotensin-systemet, medel vid diabetes, medel vid magsår, psykoanaleptika.
Interaktion med näringsämnen
En stegrad natriumhalt i blodet kan bero på allför stor konsumtion av bordssalt, aspirin, sodahaltigt mineral och alkoholdrycker. Förlust av kalium och magnesium höjer natriumets relativa andel i blodet. Högt intag av natrium ökar behovet av kalium. Optimalt kalium till natrium ratio är 3–7:1. Litium ökar utsöndring av natrium.
Matlagning
Natrium är stabilt vid kokning och upphettning. Bästa sättet att minska natriumintaget är att läsa etiketter och minska intaget av läskedrycker, natriumrikt kolsyrat vatten, konserveringsmedel som är natriumrika: bakpulver, glutamat, natriumalginat, dinatriumfosfat, natriumsulfit, natriumdioxid, natriumpropionat och vanligt bordssalt (salta mindre och använd mer kryddor istället).
Vid behov kan man övergå till ett bättre mer naturligt natrium genom att salta med havssalt (Celtic salt) eller Himalayasalt. Öka intag av fisk, kelp, miso, alger, och selleri.
Vad orsakar elektrolytobalans?
Återstoden av elektrolyter skiftar ständigt på grund av fluktuerande vätska i kroppen. Till exempel, när du svettas som ett resultat av träning, varmt väder, eller sjukdom, kan nivåerna av vissa elektrolyter vara låg. Kräkningar och diarré är andra orsaker till elektrolytobalans, eftersom de leder till alltför stora förluster vätska.
Elektrolytobalans kan också orsakas av en brist eller ett överflöd av mineraler i kroppen.
Elektrolyter i blod: deras funktioner och standarder
Elektrolyter är syror, salter och baser, som i vatten delas upp i katjoner och anjoner. Katjoner innehåller kalium, natrium, kalcium och magnesium, och anjoner såsom fosfater, bicarbonates, klorider, och organiska syror. De är en viktig del av ämnesomsättningen, som syftar till att stödja homeostas. Innehåll av elektrolyter i blodet mäts i mmol/L. Katjoner och anjoner fylla flera viktiga funktioner:
- utföra transport av vatten mellan fartyg och vävnader.
- ansvarig för pH i blodet, aktivering av enzymer och ämnesomsättning.
Natrium, klorid och bikarbonat är främst i blodplasman och interstitiell vätska. Inne i buren innehåller mycket kalium, magnesium, fosfat. Denna fördelning av elektrolyt-stöd cell med hjälp av transportproteiner, särskilt natrium-kalium pumpen. Pumpen ger osmoregulation. Uppsägning av verksamheten leder till ett stort flöde av vätska in i cellen, svullnad och förstörelse som följd av ansamling av natrium joner. Hur natrium-kalium pumpen ger den energi som erhålls genom ATP-molekyler.
Natrium och kalium in i kroppen med mat, och utsöndras via njurarna i urinen. Mindre förändringar i koncentrationen av dessa katjoner kan leda till överträdelse av hjärtrytmen tills hjärtat stannar. Den normala koncentrationen av kalium i blodet varierar från 3,5 till 5, 5 mmol/l och natrium är 135 146 mmol/L.
Kalcium främjar benmineralisering. Avsaknaden av detta element leder till deras undergång och utveckling av osteoporos. Överflödigt kalcium är observerade i hyperparatyreoidism, tumörer, njurinsufficiens. Kalcium motsvarar siffror från 2,2 mmol/l 2,7 mmol/L.
För tidigt födda barn som kännetecknas av snabb förlust av natrium. Detta är resultatet av utvecklingen av sådana sjukdomstillstånd, som syrebrist, binjurebarksvikt, och diarré. Ett barn lider av en förlust av kroppsvikt, hjärtslag, kramper. Kan utveckla njursvikt, tidig korrigering som kan leda till döden. Därför, för tidigt födda barn viktiga analyser för elektrolyter.
Forskning om elektrolyter
För analys av patienten producera blod från en ven. Det är nödvändigt för att utesluta alkohol per dag, intag av mat för 12 timmar före blodprovstagningen. Och att inte röka en halvtimme innan. Den analys som tilldelats patienter i följande situationer:
- kontroll dynamik under behandling av sjukdomar i njurar, lever -, hjärt fel och högt blodtryck;
- på låg eller hög nivå för en eller flera elektrolyter;
- i närvaro av följande symtom: illamående, kräkningar, ödem, hjärtsvikt, arytmier, och medvetandet.
Många olika faktorer påverkar resultatet av analysen. Till exempel, om uttorkning nivåer av kalium, natrium och klorid i blodet stiger. Vissa kroniska sjukdomar (diabetes, en sjukdom Itsenko — Kushinga) provocera en sänkning av natrium och kalium. Det är också värt att komma ihåg är att koncentrationen av dessa elektrolyter beroende på den typ av livsmedel som konsumeras av patienten.
Resultaten av analysen av påverkan av vissa kemiska substanser och läkemedel. Kortison, p-piller, antitussives öka nivån av natrium. Minskade nivåer av natrium i plasma är i tillämpningen av diuretika och vissa antidepressiva medel.
Det är värt att komma ihåg att användning av stora doser av antacida och bakpulver leder till förlust av klorid och därmed förändring i tester. Den nivå av klorider är direkt beroende av koncentrationen av natrium i blodet plasma. Minska koncentrationen av klor sker när okontrollerbara kräkningar, överdosering, diuretika, respiratorisk acidos efter hjärnskada som en följd av ökad mängd av extracellulär vätska.
Analys av elektrolyter är att användas som en rutinmässig metod, som en oberoende studie för screening av katjoner och anjoner, samt för att övervaka effektiviteten av behandlingen. Snabb korrigering av kränkningar hjälper att undvika komplikationer i samband med förändringar i elektrolytbalansen.
Denna rutin gäller för
IVA-sektionen
Område 5
Arbetsbeskrivning
Bakgrund
Normalt regleras natriumhalten i serum och extracellulärvätska inom ett smalt intervall. Natrium och
vatten följs åt vid fysiologiska volymsändringar och i princip kan natriumkoncentrationen inte sjunka
utan en patologisk förskjutning av mängden vatten i förhållande till natrium.
Beroende på samspelet
mellan grundorsak och kompensationsmekanismer kan den totala mängden kroppsvatten (KV)
hamna lågt, normalt eller högt vid etablerad hyponatremi (S-Na < 135 mmol/L).
Symtom
Symtomen varierar från milda och ospecifika till livshotande vid hjärnödem med ökat intrakraniellt
tryck.
Hyponatremi som utvecklas snabbt ger ofta uttalade symtom som illamående, kräkning,
huvudvärk, medvetandesänkning och kramper.
Kronisk hyponatremi kan vara relativt symtomfattig
med tex kognitiv dysfunktion, koncentrations- och gångsvårigheter trots mycket lågt serumnatrium.
Utredning
Sjukhistoria, aktuella läkemedel (särskilt diuretika)
Volymstatus (klinisk undersökning, anamnes, vätskebalans)
Provtagning (alltid före behandlingsstart) S-Osm, U-Osm, U-Na, U-K
o Blodgas inkl P-glukos
o S-Kortisol (helst morgonvärde), TSH, fritt-T4
Ingen nytta av behandling med natriumkloridkapslar vid kronisk hyponatremi
LPK, TPK, Krea, Urea, leverstatus o ev NT-proBNP
Tidsförlopp, skilj mellan akut (<48 tim) och kronisk (>48 tim)
Differentialdiagnostik 1. Beräkna korrigerat natriumvärde vid hyperglykemi, vilket kan ge förskjutning av vatten extracellulärt med utspädning av natrium, sk ”pseudohyponatremi”.
Till skillnad från andra situationer med hyponatremi ger överskottet av glukos normal eller förhöjd serumosmolalitet. o Korrigerat Na = S-Na + 2,4 x [(P-glukos – 5,6)/5,6]. 2.
Beakta serumosmolalitet. Normala eller höga värden vid samtidig hyponatremi indikerar pseudohyponatremi pga glukos enligt punkt 1 eller närvaro av andra osmotiskt aktiva ämnen. 3. Vid låg serumosmolalitet kan etiologin indikeras av nedanstående indelning efter u-osm och u-Na. Observera att gränsvärden och indelning ej är absoluta och hyponatremin kan utvecklas olika snabbt genom olika faser:
Sammanfattning
Hos patienten med lätt hyponatremi och misstänkta symtom, se över läkemedelslistan. Överväg differentialdiagnoser. Samma sak gäller vid måttlig hyponatremi utan symtom eftersom dessa patienter riskerar att bli symtomatiska vid vissa ”stresstillstånd”.
Orsaken till läkemedelsutlöst hyponatremi är vanligtvis vätskeöverskott och inte natriumbrist. Behandling med vätskerestriktion hos symtomatiska patienter rekommenderas i första hand. Nyttan av substitution med natriumkloridkapslar saknas då någon reell brist på natrium inte föreligger hos majoriteten av patienter med kronisk lätt hyponatremi.
Inom Stockholm läns landsting förskrivs kapslar med natriumklorid till en kostnad av 3,3 miljoner kronor årligen. Med rätt diagnos och noggrann genomgång av patientens aktuella läkemedel föreligger det sällan något behov av natriumkloridkapslar.
Här finns en väldigt väldkänd biverkan hos kortisonjpatienter. Det är markerat med grövre text.
|
Bakgrund
Kronisk hyponatremi i plasma (P) < 135 mmol/l med duration > 48 timmar) är den vanligast förekommande elektrolytrubbningen hos äldre personer.
P-natrium < 126 mmol/l, ses hos cirka 5 procent av inneliggande patienter. Kronisk hyponatremi kan orsakas av läkemedelsbehandling och beror i regel på en ökning av anti-diuretiskt hormon, ADH. Cirka 15 procent av de sjukhusvårdade patienterna med hyponatremi har en samtidig hyperglykemi. Hyperglykemi ger en förflyttning av vatten från intracellulär till extracellulärvätskan vilket orsakar en utspädningshyponatremi. En annan orsak till hyponatremi är primär (psykogen) polydipsi som kan orsaka en lätt hyponatremi.
I samband med annan stress, till exempel infektion, ökat vätskeintag (alkohol), hypertermi, gastroenterit med mera reagerar kroppen ibland paradoxalt med ökat ADH-påslag (syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH), och patienten blir då symtomatisk på grund av sjunkande P-natrium.
Läkemedel som kan orsaka hyponatremi och SIADH är framför allt selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI, och andra antidepressiva medel, antiepileptika, diuretika, framför allt tiazider, protonpumpshämmare, ACE-hämmare och mera sällsynt ARB, NSAID och opiater. Det är vanligt att flera läkemedel i gruppen ovan bidrar. Symtom vid milda former ner mot 125 mmol/l kan vara kognitiv påverkan, gångsvårigheter, huvudvärk, illamående, och vid svåra former med P-natrium < 120 mmol/l sänkt vakenhet, apati, muskelkramper, muskelsvaghet, och slutligen hjärnödem.
Hyponatremi (P-natrium < 130 mmol/l) är relativt vanligt hos äldre tiazidbehandlade patienter. Orsaken kan vara inslag av natriumbrist och ADH-påslag och i regel bör tiaziden sättas ut i detta läge även om symtom saknas. Patienter med hyponatremi orsakad av hjärt- eller leversvikt ska inte heller ha behandling med natriumkloridtabletter även om diuretika ges i relativt hög dos.
Vid njursvikt förekommer ökade natriumförluster i enstaka fall. Dessa patienter ska substitueras med natriumbikarbonat i första hand. Diskussion med njurmedicinsk expertis rekommenderas.
Ovanliga orsaker till hyponatremi är binjurebarksvikt och hypotyreos. I dessa fall ska man ge långtidsbehandling med hormonsubstitution. Diskussion med endokrinolog rekommenderas. Med andra ord, jag är ovanlig eftersom jag har problem med just detta. Och det har varit svårt för mej att förklara detta. Men det fiffiga med en blogg är att man kan ta upp den på telefon när man väl ligger på akuten.
Kronisk lätt–måttlig hyponatremi utan symtom innebär som framgår ovan en viss risk för att patienten kan försämras och bli symtomatisk i vissa situationer. Tillståndet förebyggs av uppmärksamhet och utsättning eller i vissa fall dosreduktion av misstänkt preparat. Det är vanligt att patienterna står på flera läkemedel som kan påverka P-natrium via ADH. Fynd av P-natrium < 130 mmol/l bör alltid föranleda särskild läkemedelsgenomgång. Hos personer utan säker förklaring till lätt–måttlig hyponatremi får man någon gång acceptera sänkta värden och möjligen har dessa individer en något avvikande osmotisk reglering.
Kronisk läkemedelsorakad hyponatremi ska inte behandlas med peroralt natriumtillskott i form av natriumkloridkapslar oavsett om symtom föreligger eller ej. Svårt symtomatiska patienten inneliggande på sjukhus kan dock kräva långsam natriumkloridinfusion under en till två dagar med noggrann monitorering av natrium.
Utredning – behandling
- Läkemedelsgenomgång. (SSRI, anti-epileptika, diuretika, neuroleptika, ACE-hämmare eller protonpumshämmare). Kan preparatet sättas ut eller ersättas av annat?
- Fortsatt utredning: U-osmolalitet, S-osmolalitet, U-natrium och utifrån klinik TSH, fritt T4, samt S-kortisol. Vid SIADH är U-natrium ofta > 40 mmol/l, U-osmolalitet > 100 mosm/l och S-osmolalitet är sänkt.
- Vid SIADH eller psykogen polydipsi ses inte heller tecken till övervätskning som vid hjärtsvikt, hypervolem hyponatremi, patienten är inte heller hypovolem med hypotoni. Blandformer kan finnas.
Om hyponatremi kvarstår och patienten har symtom är strikt vätskerestriktion och inte peroral natriumklorid den behandling som ska påbörjas. Inom slutenvården ordineras max 800–1 000 ml per dygn. Natriumvärdet stiger vanligtvis efter 2–4 dagar. Då kan ett högre intag accepteras, cirka 1 200 ml, under fortsatt kontroll av P-natrium. I öppen vård kan en försiktigare grad av vätskerestriktion tillämpas där totalintaget kan begränsas till 1 200 ml/dygn. Vätskerestriktion kan ibland vara svår att genomföra och inte heller alltid ha önskad effekt. Ett nytt läkemedel för patienter med svårbehandlad SIADH, tolvaptan finns att tillgå i mycket selekterade fall. Detta är en vasopressinantagonist som specifikt blockerar bindningen av arginin–vasopressin vid V2-receptorerna i nefronets distala delar. Vätskerestriktion ska då inte tillämpas.
Akut hyponatremi uppträder inom 48 timmar och är sällsynt jämfört med kronisk hyponatremi. Tidiga symtom är huvudvärk och illamående. Svåra symtom med hypertoni, kramper och medvetslöshet kan ses om natrium är < 120 mmol/l. Detta tillstånd kräver noggrann övervakning, oftast på avdelning med möjlighet till tät monitorering av patientens status och elektrolyter.
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för endokrinologiska och metabola sjukdomar
Referenser
- Svenska endokrinologföreningen. Svenskt vårdprogram för hyponatremi 2012
- Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, Thompson CJ. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1-42. PubMed
SÅ HÄR GÖR NI FÖR ATT HITTA HIT, DET HJÄLPER ANDRA SOM VILL LÄSA OCKSÅ
