Binjurar och Covid 19

Bakgrund

I mars 2020 nådde SARS-CoV-2, orsaken till COVID-19, pandeminivån med en hög global dödlighet. En slående egenskap hos COVID-19 är dess förmåga att påverka flera organsystem. COVID-19-viruset använder ett protein på ytan, som binder till en typ av receptor som kallas ACE2 för att komma in i cellerna i den infekterade personen. ACE2 finns i många celltyper och vävnader inklusive lungor, hjärta, blodkärl, njurar, lever och mag-tarmkanalen. Det uttrycks också på arteriella och venösa endotelceller i många organ inklusive binjurarna. I lungorna hjälper det att bryta ner ett hormon angiotensin II till ett annat hormon angiotensin I. När SARS-CoV-2-viruset binder till ACE2 förhindrar det ACE2 från att reglera angiotensin II-signalering, vilket gör mer angiotensin II tillgängligt för skadade vävnader.1 Hela spektrumet av endokrina manifestationer av SARS-CoV-2-infektion är fortfarande oklart. Här rapporterar vi ett fall av binjureinsufficiens som det presenterande symptomet på COVID-19-infektion.

Fallpresentation

En 51-årig man presenterade två episoder av kräkningar för vår sjukvårdsavdelning. Han förnekade feber, buksmärta, diarré eller andra symtom.

Tio dagar före nuvarande presentation befanns han ha ett positivt COVID-19-resultat på PCR-testning av ett nasofaryngealt prov under ett rutinmässigt screeningprogram. Han var helt symptomfri och hade stabila vitala tecken. Inga laboratorietester utfördes men en röntgen på bröstet var normal. Ingen behandling ges, enligt COVID-19-riktlinjerna på sjukhus, och han släpptes ut i karantän med rekommendationer om försiktighetsåtgärder i luften och kontakt.

Han var förare av yrke. Han hade ingen medicinsk eller kirurgisk historia, ingen familjehistoria av kroniska eller autoimmuna sjukdomar och ingen tidigare sjukhusvistelse. Han hade ingen vanlig medicinering. Han förnekade rökning, alkoholintag, sjukkontakt eller nyligen resande.

Vid undersökningen var han hypotensiv med blodtryck 88/58 mm Hg (medelartärtryck: 70), hjärtfrekvens på 72 slag / min, andningsfrekvens på 14 andetag / min, bibehöll 100% mättnad i rumsluften och afebril. Hans fysiska undersökning var obetydlig utan viktminskning eller hyperpigmentering av hud och slemhinnor.

Undersökningar

Laboratorieresultat visade mild leukopeni av (3,3 x 10 9 / L) och Normocytär normochromic anemi med en hemoglobinkoncentration på 119 g / L. Flera elektrolytstörningar noterades, specifikt hyponatremi (natrium 108 mmol / l), hypokloremi (klorid 78 mmol / l), mild hypomagnesemi (magnesium 0,65 mmol / l) och hypofosfatemi, (fosfat 0,60 mmol / l), gränskaliumnivå på 3,3 mmol / L. Patienten noterades ha en metabolisk acidos utan anjongapet med CO 2av 16 mmol / L. Hans blodglukos var 5,3 mmol / l. Njurfunktionstester och serumlaktatnivåer var normala. Upparbetning av hyponatremi utfördes och noterade en serum-osmolalitet på 240 mOsmol / kg. Urinsmolalitet och urinnatrium var 259 mmol / kg respektive 24 mmol / L. Sköldkörtelstimulerande hormon var 2.120 mIU / L. Kortisolnivån vid 09:00 var 127 nmol / L. Inga tidigare laboratorieresultat var tillgängliga att jämföra. Serum adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) gjordes inte.

Differentiell diagnos

Vår patient hade hypotonisk hyponatremi med hypokloremi och metabolisk acidos, vilket inte kunde förklaras av hans presenterande symtom på endast två episoder av kräkningar och uttorkning. Detta väckte möjligheten till binjurebarkinsufficiens. Andra skillnader inkluderar syndrom av olämpligt antidiuretiskt hormon, även om urinnatrium var gränsöverskridande vid 24 mmol / l trots bra saltintag. Binjureinsufficiens bekräftades av låga kortisolnivåer på morgonen och ACTH-stimuleringstest. Vår patient hade signifikant förbättring av både hyponatremi och blodtryck med steroider.

Behandling

Patienten antogs med en preliminär diagnos av hypovolemisk hypo-osmolär hyponatremi och elektrolytstörning på grund av kräkningar och uttorkning. Han startades med intravenös vätskehydratisering med normal saltlösning med en hastighet av 70 ml / timme och elektrolytbyte.

Upprepad laboratorieutvärdering vid 6 timmar avslöjade en förbättrad natriumnivå på 116 mmol / L. Inom 48 timmar hade natriumhalten korrigerat 124 mmol / L. Nevrologiteamet rådfrågades och ordinerade 1200 mg natriumkloridtablett två gånger per dag utan någon märkbar ökning av serumnatriumnivån.

På dag 6 efter intag minskade natriumnivån igen till 123 mmol / L och patienten fortsatte att ha låga blodtrycksavläsningar med genomsnittligt systoliskt blodtryck på 80 mm Hg. Endokrinologiteamet rådfrågades och föreslog att utföra ett ACTH-stimuleringstest, vilket överensstämde med binjurinsufficiens (kortisol baslinje 56 nmol / L, kortisol 30 min 197 nmol / L, kortisol 60 min 297 nmol / L). Vår slutliga diagnos var binjurinsufficiens sekundär till COVID-19, och patienten startades med 20 mg prednisolon dagligen eftersom han inte hade råd med hydrokortison, med efterföljande förbättring av blodtryck och natriumnivå.

Resultat och uppföljning

På dag 10 förbättrades patientens tillstånd och släpptes ut på 10 mg prednisolon dagligen med endokrinologisk uppföljning som öppenvård efter två negativa COVID-19 PCR-resultat. Tyvärr deltog inte patienten i uppföljningsavtalet, så fullständig endokrin skärm gjordes inte.

Diskussion

Binjurinfektioner är viktiga, eftersom binjurarna kan infekteras av otaliga patogener inklusive svampar, virus, parasiter och bakterier. Infektioner kan direkt eller indirekt orsaka vävnadsskada och förändring av endokrin funktion. SARS-CoV-2, som influensavirus, orsakar viral aminosyrauttryck som liknar värdens ACTH-molekyler. 2 Antikroppar som produceras mot virus på grund av molekylär likhet binder inte bara till viral aminosyra utan är också värd för egen ACTH. Denna bindning begränsar värdens ACTH-funktionalitet för att stimulera utsöndring av kortikosteroid som svar på stress. 3

Obduktionsstudier på patienter som dog av SARS (det ursprungliga utbrottet 2003) hade visat degeneration och nekros i binjurebarkcellerna. SARS-CoV hittades i binjurarna, vilket visar en direkt cytopatisk effekt av viruset. Därför kan kortisoldynamiken förändras hos patienter med både SARS och COVID-19. 2 Detta otillräckliga kortikosteroidrespons framkallar symtom som ett resultat av en relativ binjurebarkinsufficiens. Behandling med kortikosteroider kan lindra patientens symtom på binjurebarkinsufficiens och ge de kortikosteroidnivåer som behövs för att bekämpa infektionen. 2 4

SARS (och COVID-19) kan orsaka akut adrenokortikal brist genom att påverka hypotalamus – hypofys-binjurebenet (HPA). Det ultimata otillräckliga kortikosteroidresponsen framkallar symtom som ett resultat av en relativ binjurebarkinsufficiens. 3

Vår patient hade inga symtom på viktminskning, hyperpigmentering och sjukdom före detta intag. Han förnekar någon historia av diarré eller buksmärta. Hans presentation tyder på akut snarare än kronisk binjureinsufficiens på grund av hans senaste COVID-19-sjukdom.

Det är emellertid svårt i avsaknad av en ACTH-nivå i serum att avgöra om vår patient hade primärt binjuresvikt sekundärt till adrenalit genom virusinfektion eller sekundärt binjuresvikt på grund av HPA-axelstörning. Han återhämtade sig bra från sina symtom och fick ut poliklinisk uppföljning för hypofyshormonnivåer, hypofys- och binjurebild, men han deltog aldrig i uppföljningskliniken.

Leow et al 5 studerade hypokortisolism hos patienter som hade återhämtat sig från SARS-CoV. De med en intakt HPA-axel vid tidpunkten för förvärvet av SARS-CoV inkluderades. Tre månader efter återhämtning hade nästan hälften av patienterna hypokortisolism, varav majoriteten hade central hypokortisolism, vilket framgår av låga ACTH-nivåer. Det var anmärkningsvärt att majoriteten av dessa patienter inte hade fått några systemiska steroider för SARS som utesluter möjligheten till HPA-axeldämpning genom exogen kortikosteroidanvändning. Intressant var att hypokortisolism var övergående och löstes hos två tredjedelar av patienterna inom ett år.

Under SARS-utbrottet ifrågasatt urskillningslös användning av kortvariga högdosglukokortikoider och visade sig inte vara universellt användbara. 6 RECOVERY-studien, som inleddes i mars 2020, visade emellertid en effekt av lågdosdexametason hos patienter på kritiskt sjuka patienter i ventilatorer. Det fanns också en effekt på syreberoende patienter men ingen fördel vid mild sjukdom. 7

En klinisk studie på serumkortisol och ACTH-förändringar pågår hos patienter med svår COVID-19. 8

Data om kortisoldynamik hos patienter med COVID-19 är ännu inte tillgängliga. Ändå måste kliniker vara vaksamma om risken för en underliggande relativ kortisolbrist hos patienter med COVID-19. 4

Nyligen har det rapporterats några fall med COVID-19 som orsakar binjureblödning och infarkt, vilket ytterligare stöder vårt fall genom att lyfta fram att COVID-19 kan påverka binjurarna genom flera faktorer inklusive hyperkoagulerbarhet, direkt endotelskada, mikrovaskulär trombi och mottaglighet hos binjurarna för infarkt eller blödning på grund av deras vaskulära anatomi. Läkare bör ha högt misstankindex för binjureinsufficiens hos patienter med COVID-19 som uppvisar hyponatremi och hypotoni. 9

https://casereports.bmj.com/content/14/1/e237690