KERSTIN BISMAR - WEBINAR 2-HEAL.COM - FÖRDJUPNING

UNDERFUNKTION AV SKÖLDKÖRTELN – Expertinformation för patienter och vårdgivare

© 2020, Kerstin Brismar – Distribuerat vid 2 Heal Medical’s webinar om

sköldkörtelunderfunktion, 2020-05-25

1. Primär hypotyreos – ”låg ämnesomsättning” och underfunktion av sköldkötrteln

Primär hypotyreos är en autoimmun sjukdom i sköldkörteln som innebär lokal inflammation och
produktion av autoantikroppar. I detta dokument fokuserar vi på en allt för vanlig problematik
där patienten inte mår bra trots behandling och normala prover.

Primär hypotyreos eller underfunktion av sköldkörteln är en vanlig sjukdom – och till och med en
folksjukdom – som drabbar sköldkörteln hos ca 3–5 % av befolkningen i alla åldrar. Det är vanligare
hos vuxna och 4-5 ggr vanligare hos kvinnor än hos män. 2 % av alla kvinnor är yngre än 50 år har
denna problematik och den är ofta odiagnostiserad.
Vanligaste orsaken är en autoimmun inflammation (tyreodit) som diagnostiseras om:

1. det finns förekomst av antikroppar som immunförsvaret bildat mot enzymer/proteiner i
sköldkörteln (TPO och tyreoglobulin antikroppar) eller
2. med biopsi (finnålspunktion av sköldkörteln) som visar förekomst av inflammatorisk bild
med lymfocyter (en viss typ av vita blodkroppar) och
3. en erfaren läkare undersöker sköldkörteln med händerna.
• Inflammation i körteln leder till att delar av eller hela sköldkörteln förstörs.

• Då minskar produktioner av sköldkörtelhormonerna T3 (trijodthyronin) och T4 (thyroxin).
• Kroppen försöker då att stimulera en ökad produktion i sköldkörteln, för att få en
normalisering av dessa hormoner i blodet, då ökar TSH (tyreoidea stimulerande
hormon)
• TSH bildas i hypofysen för att stimulera produktion av sköldkörtelhormonerna T3 och
T4.
• En ökad TSH produktion kan ibland leda till att sköldkörteln förstoras något (det är då
man kan få struma).
• Eftersom sköldkörtelhormonerna påverkar alla cellsystem i kroppen så är symtombilden
mångfacetterad och kan på grund av olika känslighet för hormonerna i olika vävnader göra
att olika symtom dominerar.

Det betyder att personer med hypotyreos inte har exakt samma symtom. Symtomen påverkas
också av hur mycket av sköldkörtelfunktionerna som är utslagen och hur länge det varit så.

UNDERFUNKTION AV SKÖLDKÖRTELN – Expertinformation för patienter och vårdgivare

1. Symtom hos vuxna
• Trötthet, snabb uttröttbarhet vid ansträngning, dålig kondition, andfåddhet,
ibland högt blodtryck, sämre koagulation med ökad blödningsrisk
• Frusenhet, viktuppgång, förstoppning, muskel-och ledvärk (ofta små leder), muskelkramper
• Oregelbunden mens eller utebliven mens, infertilitet, missfall, graviditetskomplikationer, nedsatt
libido (=sexlust)
• Gulblek hy med viss ansiktssvullnad ofta kring ögonen, sval och torr hud, "non-pitting" ödem
(svullnad), torrt risigt hår, låg puls, heshet, perifer neuropati (sockerdrickskänsla och nedsatt
känsel i fötterna), långsam hälsene- (Achilles-) reflex, muskelsvaghet, höga blodfetter
(kolesterol och triglycerider), anemi (blodbrist, låga EPK), nedsatt njurfunktion, påverkade
leverprover (lite höga ALAT)
• Vid samtidig diabetes ses ofta svängande blodsocker
• Långsamhet i rörelse, tanke och tal, nedsatt koncentrationsförmåga och minne, "hjärndimma",
slöhet, nedsatt hörsel, depression, oro, ångest, ibland ökad irritabilitet.
• Symtomen gör att patienten kan uppfattas som personlighetsförändrad. Hos gamla kan
demenssymtom förekomma.
• Om tyroidit med autoantikroppar är orsaken så kan även andra autoimmuna sjukdomar
förekomma (tex vitiligo, B12 brist, celiaki/gluten-intolerans) även diabetes.
2. Produktion och reglering av sköldkörtelhormoner.
• TSH reglerar produktionen av T3 och T4, som i sin tur styr TSH produktionen,
så kallad feed-back reglering för att hålla nivåerna inom normalområdet.
• TSH regleras även av hjärnan (hypotalamus) som producerar hormoner (neuropeptider) som
stimulerar eller hämmar produktionen av TSH.
• När TSH-nivån i blodet är hög så beror det oftast på att koncentrationen av T4 och T3 är
låga i blodet.
• Tvärtom när TSH koncentrationen är låg i blodet så beror det oftast på höga nivåer av T4 och
T3 eller rT3 i blodet.
• TSH produktionen hämmas av steroider, tex kortison, och kan då vara "falskt" lågt.
• TSH stiger vid obehandlad Addisons sjukdom (cortisonbrist) och T3 aktiviteten är låg men
blir snabbt normalt när sjukdomen är behandlad.

T4
T4 består av en aminosyra (tyrosin) och 4 jod atomer. Med hjälp av enzymer (DIO1 och DIO2)
så spjälkas en jod atom bort och man får T3 som är det aktiva hormonet.

Detta sker både i blodet och i cellerna efter aktivt upptag av T4 och T3 in i cellerna med hjälp
av två transportproteiner (MCT och DATP).

T3
T3 transporteras vidare inne i cellen till cellkärnan där det stimulerar via bindning till specifika
receptorer (TRalfa 1–3 och TRbeta1-3) som producerar en mängd olika proteiner/

UNDERFUNKTION AV SKÖLDKÖRTELN – Expertinformation för patienter och vårdgivare


signalsubstanser. Dessa behövs bland annat för tillväxt, fettförbränning, energi och värmeproduktion
(via tex stimulering av coenzyme Q10 syntes och mitokondrie-funktion).

T3 hormonet kan finnas som en spegelform, så kallad reversed T3=rT3 som hindrar T3 effekten i
alla celler förutom i hypofysen där rT3 stänger av TSH produktionen.

Ett enzym DIO3 omvandlar T4 till rT3 = det inaktiva T3, som stänger av TSH produktionen när
hjärna vill skydda kroppen (spara energi) vid svält och svår sjukdom tex allvarlig infektion, sepsis
(blodförgiftning).

Hormonerna T4 och T3 transporteras i blodet bundna till proteiner, vilka påverkas av flera faktorer,
tex andra läkemedel, östrogener, graviditet och infektioner därför mäter man fritt T4 och fritt T3,
som inte är bundet till något protein.

T4 och T3 stimulerar bildning och aktivitet av tillväxtfaktorn IGF-1, som reglerar tillväxt,
proteinsyntes, sockertolerans och motverkar celldöd.

3. Fertilitet och Graviditet
För en normal fertilitet och graviditet krävs normal sköldkörtelfunktion (= normala nivåer av TSH, T4
och T3 i blodet). TSH bör vara max 2 mIE/l eller lägre ochT4 lite högre än normalt under tidig
graviditet, då fostret är beroende av mammans hormoner för normal utveckling.

Tyvärr har studier i Sverige visat att många (ca 30 %) gravida kvinnor med känd hypotyreos
och levaxin behandling är underbehandlade med Levaxin och att ca 9–10% av gravida även utan
känd sköldkörtelsjukdom har ett för högt TSH.

Man har således infört screening med TSH bestämning på mödravårdscentraler för att tidigt ge rätt
behandling. Underbehandling ökar risken för både missfall, graviditets-komplikationer, låg
födelsevikt, lägre IQ hos barnet samt ökad blödningsrisk vid förlossning.

Störst risk för dessa komplikationer finns om autoantikroppar (= autoimmun tyreoidit)
kan påvisas hos mamman.

4. Behandling
För att återfå en normal cellfunktion, ämnesomsättning, energi och värmeproduktion måste
man ersätta hormonerna.

- Levaxin eller Euthyrox är syntetiskt framställt tyroxin (T4), som är identiskt med det
kroppsegna hormonet T4.
- Levaxin bryts ned i blodet till T3, det aktiva hormonet. Liothyronin är syntetiskt framställt
T3 som verkar som det kroppsegna hormonet T3. Levaxin bryts normalt ned långsamt
med en halveringstid på ca 7 dagar. Liothyronin, T3, bryts ned snabbare med en
halveringstid på ca 1 dag. Ca 70 % av det Levaxin som vi tar, tas upp i tarmen och
transporteras till levern, där det dels omvandlas till T3 och dels bryts ned med hjälp av
ett enzymsystem som även används för andra läkemedel. Läkemedel och viss kost kan
påverka upptaget i tarmen. 100 % av det Liothyronin vi tar, tas upp i tarmen.

Livsstilsråd som ökar aktivt T3
• minska på alla snabba kolhydrater (undvik läsk, juice, allt med extra tillsatt socker, kost
baserat på vitt mjöl, vitt ris, minimera bröd)
• undvik processad mat = halvfabrikat med många tillsatser

UNDERFUNKTION AV SKÖLDKÖRTELN – Expertinformation för patienter och vårdgivare

• ät inte mellan målen
• ät inte (inga kalorier) på kvällen-natten. 12–14 timmars daglig fasta från kväll till morgon
rekommenderas.
• Promenera 30 min (eller 15 x 2) varje dag och därtill 30 min tre gånger i veckan med lite
intensivare fysisk aktivitet, FAR (fysisk aktivitet på recept) är en utmärkt lösning.
• Metoder för stresshantering och återhämtning rekommenderas, 7–8 timmars daglig god
sömn är viktigt.

Majoriteten av patienter som behandlas med enbart Levaxin mår bra av denna behandling,
men ca 20 % mår inte bra trots behandling med 

Levaxin/Euthyrox trots ett TSH värde inom
normalområdet.

Symtom vid för höga serumnivåer av T3 och T4 är de samma som vid giftstruma (hypertyreos);

• ORO, ÅNGEST, SVETTNINGAR, VÄRMEINTOLERENS, HÖG PULS, DÅLIG KONDITION, DIARRE,
ÖKAD APTIT, BÅDE VIKTUPPGÅNG (om ökad aptit) OCH NEDGÅNG, MINSKAD MUSKELMASSA,
MUSKELSVAGHET, OCH HÖGRE BLODSOCKER.
• HOS ÄLDRE; RISK FÖR FÖRMAKSFLIMMER (OREGELBUNDEN PULS) HJÄRTINFARKT OCH
HJÄRTSVIKT och benskörhet om höga nivåer under längre tid.

Observera att för mycket Levaxin/Liotyronin orsakar biverkningar och kan vara farligt särskilt hos äldre

5. Möjliga orsaker till kvarstående symtom trots TSH och T4 värden inom referensområdet vid Levaxin-behandling
"Non- responders" till Levaxin:

Neuropsykiatriska symtom såsom ångest, "hjärndimma", trötthet, och/eller nedstämdhet, övervikt,
sömnapné, ledvärk, stela blodkärl (endoteldysfunktion) högre blodtryck, nedsatt sockertolerans,
fertilitetsproblem

Det finns flera orsaker till detta:
Orsaker till att man inte mår bra trots Levaxin behandling och TSH inom referensområdet
LÅG T3 AKTIVITET
• Har man haft en uttalad hypotyreos så tar det mycket längre tid (6–12 månader) att
återfå hälsan än det gör för att få ett normalt TSH värdet.
• Levaxin bryts ned i levern av enzymer. Det finns fler olika polymorfier (mutationer) i dessa
enzymer, som gör att Levaxin bryts ned snabbare, då behöver man en högre dos. Om
Levaxin bryts ner långsammare då behöver man en lägre dos än normalt.
• Konversionen (= dejodering) av Levaxin till T3 är beroende av enzymer. Även här kan det
finnas polymorfier (mutationer) som gör att man får för låg T3 aktivitet.
• Upptaget av T4 och T3 in i cellerna är beroende av transportproteiner, som också kan var
muterade så att det inte fungerar 100 %, dvs man tar upp mindre hormon.
• Vid kronisk sjukdom, kronisk inflammation, fasta, svår stress, allvarlig sjukdom så ökar
konversion av T4 till rT3. Vi får då för lite aktivt T3 men lågt TSH och ofta normalt till lågt
T4. Detta är oftast övergående.

UNDERFUNKTION AV SKÖLDKÖRTELN – Expertinformation för patienter och vårdgivare


• Brist på selen, zink och tillväxthormon minskar konversion av T4 till T3.
(Vitamin A, träning och zink ökar aktivt T3).
• Metabola syndromet/insulinresistens är förenat med minskad känsligheten för T3 (minskade
effekten av T3).
• T3 verkar via sex olika former av tyreoidea receptorer i cellkärnan med olika
effekter/symtom som följd om låg aktivitet; tex så kan förstoppning mentala symtom eller
hjärtsymtom dominera. Dvs olika personer kan ha olika symtom som dominerar.

• Läkemedel; järntabletter, calcium, kolestyramin minskar upptaget av Levaxin. Viss hjärtrytm-
reglerande medicin och viss antiepilepsi behandling kan också påverka T3 aktiviteten.

ANDRA ORSAKER ÄN HYPOTYREOS
• Andra orsaker än hypotyreos kan förklara varför man inte mår bra,
tex järnbrist, B12 brist, kronisk inflammation, kronisk negativ stress, utmattningssyndrom,
depression,
sömnbrist, sömnapné, minskad fysisk muskelaktivitet.
• Levaxin innehåller laktos så personer med uttalad laktosintolerans måste via licens få
laktosfritt preparat, det tyska "Henning". Euthyrox finns också som laktosfritt preparat.
• Prediabetes, diabetes och insulinresistens kan vara förenade med vissa symtom som
förväxlas med hypotyreos
• Klimakteriesymptom kan förväxlas med hypotyreos och förekomma samtidigt.
Observera att metodinterferens gör att vi kan få falskt höga eller låga TSH, T3 och T4 värden.
Om misstanke på fel värde i relation till symtom så kan labbet kolla eventuell metodinterferens
genom att det finns tre olika metoder att bestämma dessa tre hormoner.
6. Hur kan man utreda orsaken till att man inte mår bra trots
behandling?
- Klinisk undersökning; puls, blodtryck, hudens egenskaper, värme, fuktighet, finvågig
skakning i händerna (tremor), långsamma reflexer, speciellt hälsena = Achilles reflexen).
- Mäta TSH, fritt T4 och fritt T3, kolesterol, triglycerider och korrelera dessa värden till
patientens symtom enligt ovan.
- Kolla TPO antikroppar, tyreoglobulin antikroppar. Observera att det finns många fler
antikroppar som vi inte mäter).
- Kolla även S-järn, ferritin, CRP, SR, zink, B12 (kobolamin), glukos och c-peptid (egen
insulinproduktion). Vid hypotyreos förekommer ofta låga SHBG, östradiol och testosteron
samt sämre koagulation (ökad blödningsrisk). Ibland höga prolaktin nivåer i blodet.
Låga T4 och T3 kan leda till högre prolaktin (hypofyshormon) via stimulering av ett hormon TRH i
hjärnan (hypotalamus). Högt prolaktin kan hos både män och kvinnor orsaka nedsatt sexlust (libido),
trötthet, ofrivillig barnlöshet, hos kvinnor mensstörning och lägre testosteron nivåer i blodet hos män.
Lågt T4 och T3 är även förenat med lägre kortisolproduktion och lägre produktion av tillväxtfaktorn
IGF-I och tillväxthormon GH.

UNDERFUNKTION AV SKÖLDKÖRTELN – Expertinformation för patienter och vårdgivare

Det finna flera påvisade antikroppar mot sköldkörteln tex Na/Iod symporter antikroppar vid
autoimmun tyreoidit, men vi har ofullständig kunskap om hur mycket de påverkar funktionen.

7. Hur ska man tänka, när man behandlar primär hypotyreos?

Levaxin eller Euthyrox används i första hand. Observera att det är viktigt att pröva sig fram till
rätt dos.

Det finns 8 olika koncentrationer av Levaxin för att kunna dosanpassa individuellt. Levaxin tas
upp till ca 70–% i tarmen. OBS samtidigt intag av vissa läkemedel (se ovan) och Kalcium- och
Järntabletter minskar upptaget. Halveringstiden är lång, 7 dagar, men detta kan variera på
grund av mutationer i leverns enzymsystem (se ovan).

Det är viktigt att kontrollera effekten efter ca 6 veckor via bestämning av TSH, fritt T4 + fritt T3 och
symtom och därefter dosjustera och kolla igen efter cirka 6 veckor i så många cykler som krävs.

När värdena har blivit normala och symtomen är borta så har man nått en bra dos.

Om symtomen kvarstår trots upprepade justeringar och om lågt T3 i relation till T4 och TSH är
högre än 1–1,5 kan man prova att lägga till Liothyronin (T3) i låg dos tex 1⁄2 tabl à 20 ug = 10ug
först 1 sedan ev. 2 ggr dagligen med en låg initial dosering. Observera att T3 har snabb
halveringstid och tas upp till 100 % i tunntarmen. Man bör inte behandla med endast T3 på
grund av dess korta halveringstid.

Livsstilsråd som ökar aktivt T3
• minska på alla snabba kolhydrater (undvik läsk, juice, allt med extra tillsatt socker, kost
baserat på vitt mjöl, vitt ris, minimera bröd)
• undvik processad mat = halvfabrikat med många tillsatser
• ät inte mellan målen
• ät inte (inga kalorier) på kvällen-natten. 12–14 timmars daglig fasta från kväll till morgon
rekommenderas.
• Promenera 30 min (eller 15 x 2) varje dag och därtill 30 min tre gånger i veckan med lite
intensivare fysisk aktivitet, FAR (fysisk aktivitet på recept) är en utmärkt lösning.
• Metoder för stresshantering och återhämtning rekommenderas, 7–8 timmars daglig god
sömn är viktigt.

NDT
Söndermald svinsköldkörtel, sk naturligt sköldkörtelhormon, rekommenderas ej då man inte vet hur
mycket hormoner det innehåller. Speciellt de som finns på nätet som "kosttillskott" (dietary
supplements) och inte behöver redovisa innehållet. Dessutom kan NDT innehålla andra
proteiner/hormoner tex IGF-1 och proteaser som har egna metabola och tillväxtstimulerande
eller hämmande effekter. Sköldkörteln innehåller 10-15 ggr så mycket T4 som T3. Det innehåller
också jod och fria radikaler (väteperoxid) och tyreoglobulin.
NDT från företaget RLC Labs, Inc. är producerat enbart för receptförskrivning och följer då
reglementen med dokumentation av hormoninnehållet i tabletterna;
1 tablett innehåller 9 ug T3 och 38 ug T4.
Således innehåller 2 tabl motsvarande 1 tablett T3 (Liothyronin á 20 ug) och 75 ug T4 (Levaxin).
Enligt föreskrift får koncentration av aktiva hormoner ej avvika mer ä 10 % mellan olika
tillverkningar.

Det finns inga metoder att kontrollera små mängder av andra hormoner eller proteiner i NDT.

Om man bedömer att patienten kliniskt vid undersökning har en normal ämnesomsättning och
normala nivåer av sköldkörtel-hormoner men ändå inte mår bra så leta andra orsaker. Extrem övervikt bero oftast inte på primär hypotyreos.

TSH:s normala referensområde: 0,4–4.0 mIE/l.
Det kan dock finnas heterofila antikroppar som ger falskt höga värden, sk metodinterferens. Vid
förekomst av B12 brist, vitiligo (pigmentfattiga hudområden och kritvitt hår) och typ1 diabetes
rekommenderas TSH värde lägre än (<) 2,5 mIE/l. Vid ofrivillig barnlöshet där man kämpar för att
bli gravid eller försöker in vitrofertilisering rekommenderas TSH lägre än (<) 2 mIE/L.

Ultraljudsundersökning är ett sätt att kunna undersöka orsakerna till en knölig sköldkörtel.

För att kontrollera om någon sköldkörtelvävnad finns kvar efter tex operation
Änvänder man blodprov för bestämning av tyreoglobulin

8. Subklinisk hypotyreos
förekommer tillfälligt/övergående efter behandlad tyreotoxikos (giftstruma) och subakut tyreoidit
men även efter svår sjukdom tex svår infektion, blodförgiftning (sepsis), trauma, svält, hjärtsjukdom
samt vid dåligt reglerad diabetes och psykisk sjukdom.
Det kan också vara ett förstadium till manifest primär hypotyreos vid autoimmun tyreoidit.

Definieras som förhöjt TSH men med fritt T4 och fritt T3 inom referensområdet och är vanligare
än primär manifest hypotyreos, framförallt hos äldre och är ofta övergående. Sköldkörtelproverna
bör följas för att se om det går över till en manifest hypotyreos.
Förekommer hos ;
7,5 % kvinnor
2,5 % män
10 % äldre än 55 år
17 % äldre än 75 år
Symtom:
• trötthet, nedstämdhet
• endoteldysfunktion (stela kärl), högt LDL kolesterol, högt Lipoprotein(a) (Lp(a)) muskelkramper,
muskelstelhet
• sömnapné
• upprepade missfall, infertilitet (ofrivillig barnlöshet)
• hos gravida; missfall, preeklampsi, graviditetsdiabetes, låg födelsevikt, lägre IQ hos barnen
demensbild om >75 år enligt vissa studier
• ökad risk för hjärtkärlsjukdom, stroke om <65 år enligt vissa studier

Behandling
Levaxin till:
• gravida (observera redan 5–6 graviditetsveckan) vid TSH högre än 2 och/eller känd primär
hypotyreos, observera titrera dosen till TSH är lägre än 2 mIE/l
• infertila/upprepade missfall titrera dosen till TSH lägre än 2 mIE/l
• äldre: låg dos rekommenderas-titrera dosen till TSH är ca 2 mIE/l.
OBS försiktig dosökning vid hjärtsjukdom

9. Avgränsningar
Denna skrift handlar om primär hypotyreos hos vuxna där felet finns i sköldkörteln, som framförallt
beror på autoimmun sjukdom med produktion av autoantikroppar med lokal inflammation.
Primär hypotyreos kan förutom autoimmun tyreoidit även bero på tex:

1. Jod brist. Vilket är ovanligt i Sverige. Kan dock förekomma om man inte äter joderat salt
och bor i områden med låg jodhalt i jorden, dvs långt från havet och äter närproducerat
2. Tidigare subakut tyreoidit. Hypotyreos brukar då vara övergående och ej bestående
3. Efter tidigare strålbehandling mot halsregionen eller radiojodbeh. av giftstruma
4. Efter operation av sköldkörteln
5. Ovanliga former av medfödda tillstånd, som då diagnostiseras redan under barndomen.

Sekundär hypotyreos beror på för låg TSH produktion från hypofysen, vilket ska utredas avseende
hypofyssjukdom tex tumör som slagit ut TSH produktionen.
Högt TSH och symtom på överfunktion av sköldkörteln kan bero på en TSH producerande
hypofystumör. Dessa tumörer är extremt ovanliga.

10. Behandlingsmål
Patienten ska må så bra som möjligt med minskade negativa symtom/effekter/komplikationer av för
låg T3 aktivitet. För att det skall uppnås krävs engagemang och kunskap hos både patient och
vårdgivare.

Kerstin Brismar 2019
Senior professor i endokrinologi
Granskat av Docent Stefan Sjöberg, specialist i endokrinologi Karolinska Institutet, Stockholm

DETTA MATERIAL ÄR COPYWRIGHTSKYDDAT OCH PUBLICERARS MED TILLÅTELSE AV 2-HEAL.COM