Historiskt och aktuellt perspektiv vid användning av sköldkörtelekstrakt för behandling av hypotyreos.
Den mänskliga sköldkörteln producerar endogena hormoner inklusive tyroxin (& lsqb; T4] tetraiodothyronine / 3,5,3 ', 5' tetraiodothyronine]) och triiodothyronin (& lsqb; T3] 3,5,3 'triiodothyronin). Syntetisk levotyroxin (LT4) och liotyronin (LT3) skiljer sig inte från de två aktiva sköldkörtelhormonerna som produceras i människokroppen ( 1). Många populära lekplatser och holistiska utövare (inga PubMed-referenser men 68 800 Googles resultat den 2 januari 2015) anser endast att kombinationen av LT4 och LT3 i farmaceutiskt tillverkade fastdoskombinationer och extrakt från djursköldkörtlar är ”bioidentiska” för människor sköldkörtelhormoner. Det bör noteras att termen "bioidentiska sköldkörtelhormoner" inte har någon allmänt accepterad definition i den peer-reviewed litteraturen och endast 1 referens visas i en PubMed-sökning efter denna term ( 1 ). I denna kategori finns även individuellt sammansatta apoteksprodukter som använder kommersiell LT4 och LT3 ( 1 ). Eftersom FDA-godkända LT4 och LT3 granskas båda utförligt någon annanstans ( 2 , 3) och en fördjupad granskning av individuellt sammansatta apoteksprodukter är inte möjlig eftersom de enskilda recepten inte är FDA-reglerade, denna recension kommer att begränsas till en diskussion om historien om sköldkörtelekstraktprodukter.
Historia av sköldkörtelhormonbehandling
Fel i sköldkörteln har erkänts i århundraden. Historien om sköldkörteldysfunktion och försök att ingripa granskas ingående av Slater och dokumenteras så långt tillbaka som 239 före den gemensamma eran (BCE) i kinesisk litteratur och under andra århundradet av den gemensamma eran (CE) i västerländsk litteratur ( 4 ) . Initial effektiv behandling av sköldkörtelsjukdomar var kopplad till jod, och det fanns rapporter om effektiva ingrepp i struma fall ( 4 ). Kineserna sägs också ha behandlat kretiner med fårtyroider under 600-talet CE ( 4 ). Observationer av Gull publicerade 1873 beskrev en sjukdom som liknar kretinism hos vuxna som genererade intresse för hypotyreoidismens kliniska presentation och etiologi ( 5). Föreningen av sköldkörtelektomi och efterföljande debut av myxödem (cachexia strumipriva) föreslogs orsakande 1883 av Semon ( 6 ), som citerade rapporten från Kocker som presenterades för tyska kirurgiska föreningen ( 4 , 7 ). Denna association stöddes av resultaten från en undersökning av 115 kirurger (64 användbara svar & lsqb; 56% svarsfrekvens]) som så småningom publicerades 1888 ( 8 ). Transplantation av djursköldkörtelvävnad till en myxedematös patient rapporterades 1890 av Bettencourt och Serrano ( 9 , 10). Den ympade vävnaden resulterade i ett kliniskt svar, en nästan omedelbar temperaturökning, som inte var associerad med postoperativ infektion, och en positiv effekt på andra kliniska symtom innan revaskularisering förväntades. Det antogs att effekten berodde på enkel absorption av vävnadskomponenter ( 4 , 7 ). Dessa portugisiska utredare publicerade också den första rapporten om subkutana injektioner med ett extrakt av djursköldkörtel 1890 ( 4 , 7 , 11 ). Användningen av hormoner för att behandla hypotyreos uppträdde först i den engelska litteraturen 1891 ( 12). I denna initiala rapport beskrev George Murray från Newcastle-upon-Tyne de kliniska resultaten av subkutana injektioner av animaliskt sköldkörtelekstrakt hos en 46-årig patient som fick motsvarande 2,5 fårtyroider under några veckor ( 12 ). Nästa år rapporterade Murray kliniska resultat hos ytterligare tre patienter, vilket illustrerade den visuella effekten av extraktbehandlingen och dokumenterade de första dödliga hjärtkomplikationerna efter initiering av behandling med sköldkörtelhormon ( 4 , 13 ). Efterföljande rapporter om åtgärder och konsekvenser av olika sköldkörtelekstrakt på patientresultat dök upp ( 14). Tidigt noterades att snabb viktminskning och ökningar av kroppstemperatur, urinvolym och kväveutsöndring inträffade när sköldkörtelekstrakt administrerades till kliniskt myxedematösa patienter ( 15 ). Eftersom beredningen av dessa injicerbara sköldkörtelextrakt betraktades som krävande och dyra och rapporter om både akuta och kroniska komplikationer kom fram ( 4 , 16 ) var användningen av orala sköldkörtelpreparat nästa steg i utvecklingen av sköldkörtelhormonersättning. . Både färsk animalisk sköldkörtelvävnad och extrakt av animaliska sköldkörteln administrerades och resultaten rapporterades ( 4 , 17). Uppenbarligen var det inte roligt att äta färsk fårsköldkörtel och de rapporterade doseringsmetoderna var ganska varierande, men användningen av extrakt framställda på ett konsekvent sätt ansågs av vissa för att förbättra konsekvensen av resultaten ( 4 , 16-18 ). Snart publicerades ytterligare observationer av kliniska resultat, och doseringsvägledning för experter och ytterligare försiktighetsåtgärder beträffande potentialen för iatrogen överdosering uppträdde ( 4 , 19). Förtäringsprotokoll för preparat av sköldkörtelhormonextrakt har funnits i över 110 år. Man ansåg länge att patienter skulle ”titreras” till kliniska slutpunkter och betraktas som euthyroid om de mår bra och inte uppenbarligen tyrotoxiska. Behandlingen antogs vara naturlig och signifikanta biverkningar hade inte tydligt hänförts till användningen av sköldkörtelhormon. Efter antagandet av oral administrering av bearbetat sköldkörtelekstrakt var det vanligt att patienterna titrerades till en kliniskt utvärderad sköldkörtelstatus, där "metabolisk status" intygades av en patient och observerades av erfarna läkare för att representera det optimala resultatet ( 20). Vanliga utvärderade kliniska parametrar inkluderade kroppsvikt, pulsfrekvens, hudkvalitet, känslighet för kyla och kvantitativ mätning av avslappningstid i akillessenen ( 21 ). Så småningom rapporterades biverkningar associerade med högre doser av intaget extrakt, så det rekommenderades snart att behandlingen började med en låg dos som gradvis bör ökas efter behov. Risken för överdosering har länge erkänts ( 13 ) och har genererat försiktighet när sköldkörtelekstrakt används hos äldre och personer med kranskärlssjukdom ( 19 ).
Användning av sköldkörtelhormon resulterar i framsteg i förståelsen av sköldkörtelaxens fysiologi
Observationslitteraturen för sköldkörtelekstrakt används 50 år efter introduktionen dokumenterar intressanta insikter i fysiologin i sköldkörtelreguleringssystemet. Det noterades att intag av uttorkad sköldkörtel av normala men symtomatiskt ”hypometaboliska” individer inte ledde till någon ökning av deras basala metaboliska hastighet (BMR), kanske en första inblick i ospecificiteten hos ”hypotyroid” -symtom. BMR noterades dock falla av i flera veckor när intag av extrakt upphörde ( 22), vilket indikerar ett undertryckande av normal sköldkörtelfunktion genom intag av exogena sköldkörtelhormoner. Senare noterades att ökande (suprafysiologiska) extraktdoser verkligen kunde höja BMR och igen efter avbrytande av tillskottet inträffade samma depression av endogen sköldkörtelfunktion ( 23 ). Ytterligare belysning av den underliggande fysiologin av effekterna av intag av sköldkörtelekstrakt på sköldkörtelfunktionen rapporterades 1951 av Greer, som visade snabb, dosberoende undertryckning av radioaktivt jod 131 (131-I) upptag med ökande doser av sköldkörtelekstrakt, vilket bekräftar gradvis återhämtning av sköldkörtelfunktionen, vilket framgår av 131-I-upptagningen när sköldkörtelekstraktet (ofta alternativt kallat uttorkad sköldkörtel eller sköldkörteln USP) avbröts ( 24).
Klinisk bedömning av sköldkörtelfunktionen avslöjar farmakokinetik för sköldkörtelextrakt
Bedömningen av sköldkörtelfunktionen växte senare bortom sköldkörtelns 131-I-upptag, och mätning av proteinbundet jod (PBI) som först rapporterades på 1960-talet blev den mest pålitliga metoden som användes vid klinisk bedömning och diagnos av både hyper- och hypotyreos ( 25 ). I uppföljningen av de som behandlades för hypotyreoidism med återställd BMR noterades att PBI-koncentrationer varierade beroende på det specifika sköldkörtelhormonpreparatet som intogs med BMR-normaliserande doser av T3 associerat med subnormal PBI och BMR normaliserad med LT4 vilket resulterade i betydande PBI-höjning ( 25 ) jämfört med användning av sköldkörtelekstrakt ( 26). Det antogs att adekvata ersättningsdoser av sköldkörtelekstrakt returnerade PBI till det förväntade intervallet av euthyroidindivider. Som ett resultat av läkarens tendens att mäta blodnivåer för att säkerställa säker och effektiv dosering av sköldkörtelhormonersättning hade det noterats att vissa individer som intagade till synes adekvata doser av sköldkörtelekstrakt hade låga PBI vid användning av en viss tillverkares produkt ( 25 ). Klinisk undersökning av hypotyroidpersoner med tre olika produkter från sköldkörtelextrakt avslöjade betydande skillnader i PBI-värden medan liknande kliniska resultat observerades hos alla ( 25). Dessa studier utfördes med kommersiella sköldkörtelekstraktprodukter tillgängliga som uppfyllde dagens US Pharmacopeia (USP) standarder som kräver att den organiska jodhalten utgör 0,2 ± 0,03% av varje produkts torrvikt. Som man kunde förvänta sig fanns det skillnader i tillverkningsprocesserna för de unika extraktprodukterna som producerades, och man trodde att skillnader i de relativa mängderna T4 och T3 i produkterna kunde redogöra för de observerade skillnaderna i klinisk styrka i förhållande till PBI ( 25). Det noterades så småningom att PBI som detekterades i cirkulationen hos individer som tog sköldkörtel-extrakt framställdes huvudsakligen av T4-innehållet i extraktet och beroende på T3-innehållet, vilket sägs variera från 20 till 30 mcg per 100 mcg tyroxininnehåll; individer titrerade till låg eller normal PBI kan fortfarande uppleva tyrotoxiska symtom beroende på T3-innehållet i produkten som intas ( 27 ). Sådan variation i innehåll och resultat ledde till att vissa krävde mer tillförlitliga syntetiska preparat med fast dos av T4 och T3 ( 28). Andra tillskrivde variationen av resultaten med sköldkörtelekstrakt till överensstämmelse med intagningsrutiner och citerade så småningom förhöjningar i serum-sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) som en mer tillförlitlig indikator på otillräcklig och inkonsekvent ersättning ( 29 ). Radioimmuna analyser utvecklades i början av 1970-talet för att på ett tillförlitligt sätt mäta både serum T4 och T3 ( 30 ). I kliniska studier av eutyreoidkontrollpersoner och andra som intog olika typer av sköldkörtelhormonpreparat, mätte Surks et al T4- och T3-nivåer under dagen ( 30 ). Bland euthyroidkontroller var ett mönster av konstanta T4- och T3-nivåer uppenbart under hela dagen för båda formerna av cirkulerande sköldkörtelhormon ( 30). Efter intag av enbart T3 av atyreotiska individer upptäcktes dramatiska ökningar av T3 under de första 6 timmarna efter intag, vilket återgick till förintestionsnivåerna 24 till 48 timmar senare. När atyreotiska individer intog LT4 inträffade små ökningar av cirkulerande T4-nivåer upp till 6 timmar efter intag, men T3-nivåerna förblev konstanta. Hos hypotyroidpatienter som intog sköldkörtelhormonextrakt observerades en suprafysiologisk ökning av T3-nivån under de första tio timmarna efter intag, men liten eller ingen ökning av T4 observerades efter intag av extrakörning ( 30). Författarna drog slutsatsen att intag av T3 och extrakt av sköldkörtelhormon var associerade med ökningar av T3 i det tyrotoxiska området under varierande tidsperioder. De varnade för att man bör ta hänsyn till tidpunkten för intag och provtagning av sköldkörtelhormon för att undvika förvirring på grund av den postabsorptiva toppen. Dessutom var mönstren för båda cirkulerande sköldkörtelhormonnivåerna nära fysiologiska efter intag av enbart LT4 ( 30 ).
Framsteg inom klinisk användning av sköldkörtelhormonersättningar
Den medicinska litteraturen fortsatte diskussionen om kliniska erfarenheter med sköldkörtelhormenextrakt 1978 när Jackson och Cobb observerade onormalt höga T3-nivåer i nästan alla symtomatiska individer på sköldkörtelhormenextrakt som sedan byttes till LT4 och upplevde upplösning av deras tyrotoxiska symptom korrelerade med lägre T3. och högre T4-nivåer ( 31 ). Dessa författare hade påbörjat behandling under en tid före pålitliga TSH-analyser och förlitade sig initialt på PBI, sedan T4 och slutligen T3-nivåer för att titrera sköldkörtelersättningsdoser. De drog slutsatsen att användning av sköldkörteln USP borde avbrytas som ett sköldkörtelersättningsmedicin eftersom det gav vilseledande sköldkörtelhormonnivåer (låg T4), vilket kan leda till en oskälig dosökning och kan orsaka ytterligare tyrotoxicos på grund av T3-innehållet (31 ). Ytterligare observationer av T4- och T3-resultat rapporterades hos 14 barn som fick sköldkörtelekstrakt för hypotyreos. Medan kliniskt euthyroid försökspersoner intog tillräckliga mängder extrakt för att bibehålla T4 och TSH i de normala intervallen, var de cirkulerande T4-nivåerna lägre på extraktet än vid intag av TSH-upprätthållande doser av LT4, medan de genomsnittliga T3-nivåerna höjdes kraftigt under behandling med extrakt ( värden större än det normala intervallet hos 13/14 personer) ( 32 ). Dessa författare tyckte också att den föredragna behandlingen för hypotyreos bör vara LT4 ( 32 ). Ytterligare farmakokinetiska observationer rapporterades 1982 ( 33). Friska manliga frivilliga fick i sig olika sköldkörtelpreparat inklusive LT4, LT3, en produkt som kallas tyroglobulin och sköldkörtelekstraktabletter och genomgick därefter seriell blodprovtagning. Serumnivåerna av T3 var farmakokinetiskt identiska och suprafysiologiska efter intag av LT3-, sköldkörtelextrakt- och tyroglobulinprodukter och nådde topparna 2 till 4 timmar efter intag ( 33 ). Serum T4-nivåer var mycket mindre lyhörda för intag av sköldkörtelekstrakten än LT4, men T3-nivåerna steg inte till suprafysiologiska nivåer efter absorptionen av LT4-preparat ( 33 ). Ytterligare rapporter som väckte oro över utfällningen av hypertriiodotyroninemi efter utsättningen, vilket förknippade denna upptäckt med morgonnervositet, hjärtklappning och tremor ( 34). Studien beskrev en 90% ökning av T3-nivåer tre timmar efter intag av olika doser av uttorkad sköldkörtel, vilket resulterade i suprafysiologiska nivåer hos alla 21 utvärderade patienter ( 34 ). Ett starkt samband mellan sköldkörtelekstraktdosen och graden av T3-höjning var mycket tydlig eftersom 6 av 7 personer som fick 4 korn av extrakt eller mer hade postabsorptiva T3-nivåer> 150 ng / dL ( 34 ). Baserat på dessa studier var krav på ”pensionering” av sköldkörtelekstraktpreparat vanliga på 1980-talet ( 34 , 35). En recension fångade resan av sköldkörtelhormonextrakt från preparat som saknade renhet, standardisering och stabilitet, med erkännande av att de samtida produkterna förbättrades avsevärt i detta avseende men noterade att enhetliga biologiska styrkor bland olika preparat inte var garanterade ( 35 ). Tyngdpunkten hade flyttats till de jämförande fysiologiska serumnivåerna av T4 och T3 som härrörde från LT4-användning jämfört med den förutsägbara och betydande icke-fysiologiska dagliga fluktuationen av T3-nivåerna efter intag av sköldkörtelhormonekstrakt. Slutsatser som ”uttorkad sköldkörtel har inga unikt önskvärda egenskaper och bör därför dras tillbaka till den plats som den förtjänat i medicinsk historia” ( 35 ) var vanliga ( 34)). Ytterligare kliniska rapporter har fortsatt att oroa sig för användning av sköldkörtelekstrakt hos äldre patienter som diagnostiserats med hypotyreos. I en sådan publikation noterades en 68-årig kvinna som tog 260 mg sköldkörtelekstrakt dagligen för antagen hypotyreoidism att upprätthålla en allvarlig, reversibel myokardisk ischemisk händelse associerad med normal kranskärlens anatomi ( 36 ). En annan grupp rapporterade en systematisk granskning av användningen av sköldkörtelhormon bland 2575 personer med en medelålder på 68,6 år genomförd i samband med Framingham Heart Study. Totalt tog 6,9% av befolkningen sköldkörtelhormoner: 10% av kvinnorna och 2,3% av män ( 37). Dessa författare rapporterade att de flesta kvinnorna (68%) och 55% av de män som tog sköldkörtelhormoner när de klassificerades som definitiva hypotyroidism när symtom, terapeutiskt svar på sköldkörtelhormonersättning eller förhöjd TSH överensstämde med den diagnosen. Författarna fortsatte med att klassificera sina ämnen som troliga hypotyreos när vissa symtom men inga bekräftande laboratoriebevis var närvarande. Bland de som tog sköldkörtelmedicin intog 69% sköldkörtelekstrakt när de först sågs. Under observationerna byttes flera försökspersoner till LT4 av deras behandlande samhällsläkare, vilket resulterade i en slutlig summa på 46% på LT4 och 51% fortsatte med sköldkörtelekstrakt ( 37). Vid bedömningen av lämpligheten av indikationer för terapi bedömdes 20% av dem som var på extrakt inta sköldkörtelterapin för olämpliga indikationer jämfört med 0% på LT4. Definitiv eller sannolik hypotyreoidism var närvarande hos 81% av dem som behandlades med LT4 och 60% av dem på sköldkörtelekstrakt, vilket inte var en statistiskt signifikant skillnad ( 37 ). Författarna observerade att inom Framingham-kohorten tog endast 12% av kvinnorna sköldkörtelhormon för olämpliga indikationer medan 29% av de män som behandlades med sköldkörtel hade dåliga indikationer för detta ingrepp ( 37 ).
Senast genomfördes den första prospektiva, randomiserade, dubbelblinda, crossover-studien av kliniska resultat på 70 vuxna patienter med primär hypotyreoidism på stabila doser av LT4 i minst 6 månader före studiens inträde ( 38 ). Efter baskemisk biokemisk och neurokognitiv testning tilldelades försökspersoner slumpmässigt antingen sköldkörtelekstrakt eller LT4-behandling i kapslar med identiskt utseende. Uppföljning av sköldkörtelfunktionstest genomfördes för att säkerställa upprätthållandet av biokemisk eutyroidism som bedömts av serum TSH, som en gång uppnåddes, bibehölls i minst 12 veckor före övergång till motsatt behandling ( 38). Det fanns ingen skillnad i symtom eller neurokognitiv funktion dokumenterad mellan de två terapierna, men de på extraktet rapporterade en viss viktminskning och 48,6% rapporterade att de föredrog den tid de var på extrakt ( 38 ). Biokemiskt hade alla patienter som behandlats med sköldkörtelextrakt signifikant högre T3-nivåer (TT3) dokumenterade, med de högsta medelvärdena som observerades hos de som föredrar LT4, medan TSH-nivåerna i denna LT4-preferensgrupp inte skilde sig från de som behandlades med sköldkörtelekstrakt. De som föredrog extrakt eller utan preferens hade också högre medelvärden av TT3 men hade också högre TSH-värden, vilket indikerar att de inte var tyrotoxiska. Tydliga ökningar av TT3-nivåerna dokumenterades tre timmar efter intag av sköldkörtelekstraktet, men de absoluta nivåerna låg inom det förväntade intervallet (38 ).
Läkemedelsregleringen av kommersiellt sköldkörtelhormonextrakt
Regleringshistoriken för sköldkörtelhormonprodukter har utvecklats i etapper när FDA har utvecklats som en myndighet. Som nämnts ovan har behandling med extrakt från sköldkörtlar från djur visat sig vara användbar sedan åtminstone 1891 och användes när FDA bildades 1906. Sköldkörtelhormonextrakt var det enda alternativet som fortsatte att vara i allmän användning när Federal Livsmedel, droger och kosmetisk handling från 1938 förstärkte FDA: s regleringsmyndighet ( 39). Kefauer-Harris ändringar från 1962 infördes i kölvattnet av talidomid missbildningar rapporterade efter användning under graviditet. Dessa ändringar krävde att FDA bedömde effektiviteten och säkerheten för läkemedel som introducerades på den amerikanska marknaden sedan 1938. Eftersom användning av sköldkörtelekstrakt före detta avbrott var endast sköldkörtelhormonprodukter som introducerades därefter föremål för denna högre regleringsnivå ( 39 ). Sköldkörtelhormonextrakt fortsatte att marknadsföras som icke-godkända läkemedel utan nya läkemedelsansökningar (NDA), eftersom de endast var föremål för tidigare fastställda prioriteringar ( 39). Tillverkare av extraktprodukter anser att dessa formuleringar är "farfar" läkemedel eftersom de distribuerades före 1938 och det har inte gjorts några signifikanta förändringar i formuleringen, doseringsformen, styrkan, administreringsvägen, indikationerna eller avsedd patientpopulation sedan 1938 ( 39 ) . FDA har aldrig formellt erkänt något läkemedel som farbarn, men myndigheten erkänner att vissa patienter är övertygade om att extrakt är en effektiv form av terapi för dem. Det har spekulerats i att oidentifierade icke-sköldkörtelhormonrelaterade komponenter i sköldkörtelekstrakt kan redogöra för denna preferens.
Som sådana marknadsförs sköldkörtelhormonekstraktprodukter som ej godkända för närvarande ( 40 , 41 ). FDA har befogenhet att tillämpa diskretion på dessa produkter, men hittills har inga regleringsåtgärder vidtagits. Byrån uppmuntrar dock tillverkare att skicka in NDA för dessa produkter, med fokus på säker tillverkning, sterilitet och begränsande föroreningar ( 39 , 42). Enligt en FDA-talesman för Division of Metabolism and Endocrinology-produkter har hittills inga verkställighetsåtgärder för att säkerställa överensstämmelse med USP-kraven vidtagits av FDA, och ingen tillverkare har svarat på FDA: s uppmaning att skicka in en NDA för sin produkt (Personal Communication, Kristofer Baumgartner, Center for Drug Evaluation and Research & lsqb; CDER] Trade Press office, FDA; 2 februari 2015). Standardiseringsspecifikationer för uttorkade sköldkörtelhormonprodukter beskrivs i USP XVII och kräver att de innehåller minst 0,17 och högst 0,23% jodhalt; de skulle också vara fria från jod i oorganisk eller någon annan kombination än den som är speciell för sköldkörteln ( 43). Källan till sköldkörtelmaterial specificerades inte annat än att det förväntades härledas från tama djur som används för mat av människor. Ursprungligen tog denna standardisering inte hänsyn till de kända skillnaderna i goiter-suppressiv kapacitet hos olika produkter av svin och nötkreatur som uppfyller jodstandarderna ( 44 , 45 ). Förutom de artsspecifika skillnaderna i sköldkörtelhormonhalten där molförhållandet mellan T4 och T3 är lägre i svinvävnad jämfört med sköldkörteln erhållen från nötkällor ( 45–48 ), resulterar skillnader i bearbetning av vävnader till farmaceutiska produkter i unik sköldkörtelhormonförhållanden och innehåll ( 43). Enligt tillsynsmyndighetens synpunkter väcktes oro när preparat för sköldkörtelekstrakt fanns på marknaden som tycktes uppfylla farmakopåstandarderna baserat på totalt jodinnehåll, men denna standard var inte tillräcklig för att säkerställa enhetliga resultat eftersom vissa av dessa produkter hade liten eller ingen klinisk aktivitet ( 28 , 49–51 ). Vid tidpunkten för Stephensons 1967-rapport ( 43 ) föreslogs en lösning på alla dessa variabler som införlivade användningen av syntetisk T4 och T3 i en fast 4: 1-formulering för att uppnå mer förutsägbara och konsekventa resultat som föreslagits av Wool och Selenkow ( 20 , 52). Ytterligare undersökningar av T3- och T4-innehållet i sköldkörtelpreparat fortsatte, och 1977 fortsatte USP-standarden att vara koncentrerad till tablettjodinnehåll ( 53 ). En studie bestämde T4- och T3-innehållet i olika sköldkörtelpreparat som erhölls i lokala apotek. Två olika former av "sköldkörtel" var tillgängliga, sköldkörtelekstrakt (Armour®, Forest Laboratories, New York City, NY) och ett preparat betecknat thyroglobulin (Proloid®, Warner-Chilcott, Rockaway, NJ) ( 53). Fyra olika partier av 1- och 2-kornstabletter av varje märke analyserades med avseende på jod-, T4- och T3-innehåll. Sköldkörtelekstraktprodukterna hade mindre T3 och mer T4 än thyroglobulinpreparatet, med T4 / T3 i genomsnitt 4,3 i 1-kornstabletter och 5,2 i 2-kornstabletter. Tyroglobulinprodukten var mer konsekvent när man överväger dosproportionalitetsaspekten av USP-standarden som liknande T4 / T3-förhållanden på 2,9 och 2,8 i 1- respektive 2-kornstabletterna ( 53). De olika partierna av 1-kornigt sköldkörtelextrakt innehöll jämna mängder T3 och T4, liksom ett jämnt molförhållande T4 / T3. Analys av 2-kornstabletter hade emellertid inte två gånger T3-halten som förväntat, medan T4-halten i huvudsak var dubbelt så stor som innehållet i 1-kornstabletterna. T4 / T3-förhållandet för 2-kornstabletterna var därför högre vid 5,2 ( 53 ). Även om standardiserat med identisk jodhalt visade 65 mg tyroglobulintabletter betydande skillnader i T3- och T4-innehållet i produkter härledda från nötkällor jämfört med svin-sköldkörtelvävnad. Dessutom var molförhållandena för T4 / T3 9,1 i den bovina tyroglobulinprodukten och 6,6 i det svin-härledda preparatet ( 53). Författarna drog slutsatsen att innehållet av T3 och T4 i olika partier av både sköldkörtelekstraktet och artliknande tyroglobuliner var anmärkningsvärt konsekventa, med <10% variation uppmätt ( 53 ). Därefter, baserat på flera av dessa studier, antog USP nya förväntningar på uttorkad sköldkörtelhormonproduktstandardisering 1985 ( 54 ). Analys av T3- och T4-innehållet i sköldkörtelextrakt skulle kräva proteolytisk enzymatisk nedbrytning följt av högpresterande vätskekromatografiska analyser ( 55 ). Denna process anger specifikationer för innehållet av LT3 (8,1–9,9 mcg / 65 mg tablett) och LT4 (32,3–43,7 mcg / 65 mg tablett) i hormonprodukter för sköldkörtelekstrakt ( 55). Denna uppdatering av standardisering var ganska framgångsrik för att säkerställa mer förutsägbara förberedelser, eftersom tillverkare verkar ha fokuserat på dessa innehållsmål i sina kvalitetskontrollprocesser. Nuvarande produkter indikerar att de ger 38 mikrogram tyroxin och 9 mikrogram triiodtyronin per vardera 65 mg (1-korn) tablett ( www.nature-thyroid.com/images/Nature-Tyreoid-PI-Rev041121-03.pdf , www.frx. com / pi / armourthyroid_pi.pdf). Enligt en FDA-talesman för Division of Metabolism and Endocrinology-produkter är USP-monografin en minimal kvalitetsstandard och har ingen effekt på produkter som kommer in för godkännande. Kunskap om huruvida en tillverkare uppfyller USP: s förväntningar skulle förlita sig på övervakning och inspektion. FDA kunde inte tillhandahålla bevis för detta med avseende på sköldkörtelekstraktprodukter och uppgav att FDA hittills inte känner till någon oberoende verifiering av sköldkörtelhormoninnehållet i dessa produkter (Personal Communication, Kristofer Baumgartner, CDER Trade Press office, FDA; 2 februari 2015).
Sköldkörtelhormoner i näringstillskott
Fram till denna punkt har vi diskuterat FDA-igenkända sköldkörtelhormonpreparat som innehåller sköldkörtelekstrakt. Rapporter om "epidemisk tyrotoxicos" har dykt upp i litteraturen, och en koppling till intag av sköldkörtelhormonmat har postulerats. Den första av dessa rapporter gällde observationer gjorda i Olmstead County, Minnesota ( 56 ), men uppgifterna för att stödja en definitiv koppling var svaga ( 57 ). Under andra världskriget observerades en epidemi av nonxophthalmic tyrotoxicosis i Danmark 1941 och minskade 1945 ( 57 ). Näringsfaktorer föreslogs som orsaken till detta problem, men en definitiv orsak identifierades inte ( 57). En annan rapport hänvisade till ett flöde av tyrotoxicos som inträffade hos slakteriarbetare när chefen för en polsk köttbehandlare förberedde en speciell korv med sköldkörtlar som skördats för farmaceutiskt bruk. Eftersom arbetarna ansåg att denna speciella korv hade "medicinska" egenskaper fick de första möjligheten att köpa produkten och konsumerade det mesta av sköldkörtelkorven ( 58 ). En förändring av förfarandena i april 1983 vid ett mittvästra slakteri inklusive övergivande av selektiv avlägsnande av sköldkörtelvävnad från de nästan 800 djur som behandlats dagligen och en övergång till en process som betecknas som "trimmer i tråket" resulterade i att olika mängder av djurens sköldkörtel inkluderades i nötköttprodukter ( 59). Förtäring av detta nötkött resulterade sedan i identifiering av minst 121 personer med tyrotoxicos som kliniskt liknade smärtfri subakut tyreoidit. Analys av produkter avslöjade sköldkörtelns innehåll i köttet, och en grundorsaksanalys klargjorde hur nötköttet hade smittats med sköldkörtelhormoner. Detta oavsiktliga intag av sköldkörtelhormoner resulterade i ett amerikanskt jordbruksdepartementets förbud mot avsmältning vid behandling av både nötkött och fläskprodukter ( 59 ). Därefter rapporterades ett ytterligare exempel på denna typ av så kallad hamburgertyrotoxicos hos en kvinna som bodde på en gård som observerades ha 5 episoder av tyst tyroidoid associerad med undertryckta tyroglobulinnivåer ( 60). Författarna till denna rapport upptäckte att hennes familj hade slaktat en ko från sin besättning vartannat år, den lokala slaktaren producerade patties från spetsar, och hon var den primära konsumenten av detta kött ( 60 ).
Sköldkörtelpreparat ”Health-food” är mycket populära och antas vara säkra och effektiva av många lekmän. Rapporter om resultatet av intag av dessa produkter har dykt upp med ökande frekvens. En rapport dök upp 1986 om intag av en viktminskningsprodukt som heter Enzo-caps, som beskrivs som en naturlig livsmedelsprodukt som härrör från papaya, vitlök och kelp ( 61 ). Denna produkt hade tillverkats i Peru och importerats till USA som ett näringstillskott. Klassiska symtom på tyrotoxicos observerades tillsammans med förhöjningar av både T4 och T3 som var associerade med undertryckt RAI-upptag. Biokemisk analys av produkten avslöjade både LT4 och LT3 i varierande mängder och förhållanden mellan olika kapslar erhållna från individer vid olika tidpunkter ( 61). Om den togs som föreslås vid 4 kapslar dagligen, skulle denna produkt, som endast var kort tillgänglig, leverera upp till 44,4 mcg T3 och nästan 450 mcg LT4 dagligen ( 61 ). 1989 beskrivs fallet med en patient med hypotyreoidism som exponerade den ibland kryptiska karaktären av intag av sköldkörtelhormon när ”kosttillskott”, som ansågs säkra och naturliga av lekmän, resulterade i diagnostisk förvirring och tyrotoxicos ( 62). Efter dokumentation av primär hypotyreoidism efter avbrytandet av alla FDA-godkända sköldkörtelhormonprodukter, resulterade patientens preferens för och intag av ”naturliga” läkemedel för hans hypotyreoidism i olika sköldkörtelfunktionstestresultat på flera olika produkter märkta för att indikera att tyroxin hade tagits bort. . Så småningom uppnåddes uppriktig tyrotoxicos när rekommenderade doser av en sådan produkt intogs ( 62 ). Författarna fortsatte med att rapportera att de hade identifierat tre sådana produkter i hälsokostbutiker i Boston-området, varav 1 var kryptiskt märkt som "konserverade naturliga beståndsdelar" som faktiskt var dyrare än vanliga FDA-godkända extrakt och tyroxinprodukter ( 62). Denna erfarenhet sträcker sig in i nuet som rapporterats av Hoang et al, som noterade en patient med sköldkörtel-extraktinducerad tyrotoxicos efter att ha intagit ett sköldkörteltillskott. Eftersom alla kliniska och biokemiska sköldkörtelavvikelser löstes med tilläggsavbrott, drog författarna slutsatsen att tyrotoxicos var tilläggsinducerad ( 63 ). En ny internetsökning verifierar att 1 av dessa produkter för närvarande är tillgängliga. Webbplatsen iHerb.com delar 27 anekdotiska upplevelser av snabba och mirakulösa förändringar av kliniska symtom, vilket resulterar i ett 4,5 / 5-stjärnigt betyg för denna produkt ( www.iherb.com/product-reviews/Natural-Sources-Raw-Thyroid-60- Kapslar / 6009 /? S.....). På senare tid uppträdde två rapporter 2013. En fallrapport beskrev en patient med en uppenbar historia av återkommande episoder av tyst tyroidit med spontan upplösning ( 64 ). Under en efterföljande episod observerades en förhöjd total T3-nivå medan serum tyroglobulin undertrycktes, vilket initierade en sökning efter en exogen sköldkörtelhormonkälla. Patienten erkände så småningom intermittent användning av ett viktminskningstillskott kallat Talla Baja-vitaminer, som därefter befanns innehålla 100 mikrogram LT3 per piller ( 64 ). Kang et al analyserade sköldkörtelhormoninnehållet i 10 lättillgängliga hälsotillskott som främjades för att ge "sköldkörtelstöd" ( 65). Mängderna tyroxin och trijodtyronin bestämdes för varje produkt och dosen av varje beräknades för individer som konsumerar det rekommenderade antalet piller. Nittio procent av produkterna innehöll LT3 med mängder upp till 25 mcg T3 per tablett observerad, medan 50% av produkterna innehöll tyroxin i doser större än 22 mcg / tablett ( 65 ). Taget enligt anvisningarna levererade 50% av tillskotten mer än 10 mcg T3 dagligen och 40% levererade upp till 91,6 mcg T4 dagligen ( 65). Oväntad styrka hos sammansatta apoteksberedningar på grund av proportionerliga fel kan också leda till oväntade, potentiellt dödliga tyrotoxiska resultat. Detta noterades i en fallrapport om sköldkörtelstorm som härrör från en massiv sammansatt överdos av både LT4 och LT3 som slutligen svarade på plasmaferes ( 66 ) och en serie sjukhusvistelser (1 dödsfall) hos patienter som utdelade kapslar innehållande milligramdoser av LT4 när mikrogram mängder. hade ordinerats ( 67 ). Detta inträffar också i andra miljöer som framhävs i en färsk rapport av 18 patienter (1 dödsfall) som togs in på sjukhuset efter användning av sammansatta bantningspiller som innehöll 30 mg tyroxin snarare än de avsedda 25 mikrogram ( 68). Dessa resultat visar ytterligare problem i samband med icke-FDA-reglerad tillämpning av sköldkörtelhormoner.
Rekommendationer för klinisk användning
Ingen av de nyligen publicerade riktlinjerna för sköldkörtelhormonersättningsterapi stöder användningen av sköldkörtelhormonextrakt som föredragen terapi; snarare avskräcker de alla dess användning ( 2 , 69–71 ). Trots dessa dokumenterade problem med sköldkörtelhormenextrakt, förespråkar för användning av dessa produkter fast vid den ståndpunkten att sköldkörtelekstrakt är överlägsna LT4-produkter vid behandling av både traditionellt diagnostiserade och "sublaboratoriska" former av hypotyreos och andra tillstånd ( 72 ). Andra ser användningen av sköldkörtelhormonextrakt som ett alternativ till användningen av kombinationsterapi LT4 och LT3 ( 73 , 74) för patienter med dokumenterad hypotyreos, även om förhållandet mellan T4 och T3 i uttorkade sköldkörtelprodukter skiljer sig från human sköldkörtelproduktion och många av de experimentella protokollen har utan framgång försökt bevisa att denna kombinationsbehandling är överlägsen LT4 ensam ( 75 ).
Nationella riktlinjer för användning av sköldkörtelhormon-extrakt
Rekommendationer om användning av sköldkörtelhormoner vid behandling av hypotyreos har gjorts av nationella organisationer baserat på samförstånd mellan ämnesexpertpaneler. 2011 års riktlinjer från American Thyroid Association (ATA) för diagnos och hantering av sköldkörtelsjukdom under graviditet och postpartum rekommenderar (rekommendation nr 10) att behandling av moderns hypotyreoidism sker med administrering av oralt levotyroxin. Det rekommenderas starkt att inte använda andra sköldkörtelpreparat som LT3 eller sköldkörtelekstrakt ( 76 ). På samma sätt rekommenderar de kliniska praxisriktlinjerna från American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) och ATA (rekommendation nr 22.3) att LT4- och LT3-kombinationer inte ska ges till gravida kvinnor eller de som planerar graviditet (2 ). AACE / ATA-riktlinjerna fortsätter att det inte finns några bevis för att använda sköldkörtelekstrakt, framför LT4-monoterapi vid behandling av hypotyreoidism; därför bör sköldkörtelekstrakt inte användas för behandling av hypotyreos. Ändå erkände gruppen att LT4 / LT3 kombinationsbehandling var en väg för framtida forskning ( 2 ). LT4-monoterapipreferensen har upprepats av det nuvarande latinamerikanska sköldkörtelföreningen ( 70 ), och den senaste ATA-uppdateringen fann också otillräckliga bevis för att rekommendera tillsats av LT3 till LT4-monoterapi utanför kliniska prövningar ( 70 , 71). Även om europeiska konsensusgrupper tydligt angav att LT4 är standardbehandling av hypotyreos har de föreslagit att man bör överväga att använda T4 / T3-kombinationer som ett experimentellt tillvägagångssätt för att ta itu med de subjektiva klagomålen från kompatibla LT4-behandlade patienter. De fortsätter med att varna att försökspersoner ska få lämpligt stöd för att hantera den kroniska karaktären hos deras sjukdom, och att lämpliga åtgärder vidtas för att utesluta associerade autoimmuna störningar. Ett rekommenderat LT4 / LT3-förhållande på 13–20: 1 rekommenderas, men produkter med lägre förhållanden som extrakt av sköldkörtelhormon (4: 1) rekommenderas inte ( 69). Patientförespråksgrupper fortsätter att främja patienternas bemyndigande att söka alternativa behandlingar för hypotyreos, särskilt LT4 / LT3-kombinationer inklusive uttorkad grissköldkörtel (sköldkörtelekstrakt), vilket de har motiverat genom att citera de europeiska riktlinjerna som nämns ovan ( 77 ).
SLUTSATS
Sköldkörtelhormonbehandlingspreparat finns i många former men bör inte i något fall innehålla andra hormoner än LT4 och LT3 som aktiva ingredienser. LT4 monoterapi rekommenderas överväldigande som det bästa bevisade terapeutiska tillvägagångssättet för patienter med hypotyreos. Sköldkörtelhormonextrakt och fasta syntetiska kombinationer innehållande LT4 och LT3 levererar suprafysiologiska doser av T3 och rekommenderas vanligtvis inte som förstahandsbehandling för hypotyreos. Läkaren måste komma ihåg att oförutsägbara mängder av båda hormonerna också kan finnas i oreglerade kosttillskott som härrör från djursköldkörtelvävnader, vilket kan leda till förändringar i sköldkörtelstatus beroende på tillskottets innehåll. Slutligen kan blandade apotek blanda kommersiellt tillgänglig LT4 och LT3 i valfritt antal förhållanden, koncentrationer, och tidsfrisättningsberedningar enligt individuella recept. Dessa sammansatta preparat är varken FDA-godkända eller reglerade, så det finns inga potentiella, peer-reviewed data tillgängliga för att bedöma de kliniska resultaten med dessa anpassade terapier.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1530891X20355245
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar
Om någon känner sig felaktigt behandlad i denna blogg. Lämna meddelande på sidan så kommer felaktigheter att behandlas. Ni andra, lämna gärna förslag på ämnen ni vill veta mer om.