Hypofysinsufficiens eller hypopituitarism

Finlands Endokrinologförening r.f
9.2 2014 Pirjo Nuutila

Med hypofysinsufficiens eller hypopituitarism avses att insöndringen av ett eller flera hypofyshormon är bristfällig. Symtomen varierar mycket beroende på den bakomliggande orsaken och också beroende på om det gäller lindrigt nedsatt insöndring av ett hormon eller total brist på flera hormon. Behandlingen består av hormonersättningsterapi och vid behov behandlas också den bakomliggande orsaken.

HYPOFYSEN OCH DESS HORMONER

Hypofysen. Hypofysen är en endokrin (inresekretorisk) körtel, till storleken som en ärt. Den är belägen bakom ögonen mitt i huvudet i en bengrop som kallas turksadeln. Synnervsbanorna löper strax ovanför hypofysen. Hypofysen består av två strukturellt och funktionellt separata delar, framloben och bakloben. Framloben består huvudsakligen av körtelvävnad. Där bildas hypofyshormoner som reglerar funktionen hos flera andra endokrina körtlar. Hormonerna ur hypofysens baklob bildas i kärnor i hjärnbasen varifrån de leds genom hypofysstjälkens korta nervtrådar till bakloben.

De viktigaste hormonerna i hypofysens framlob:
Prolaktin (mjölkhormon). Prolaktin får mjölk att produceras under amning. Prolaktinkoncentrationen ökar under graviditeten och förblir hög under amningen. Prolaktinet påverkar dessutom könshormonerna och hos män försvagas könsdriften av hög prolaktinkoncentration.

Hypofyskortikotropin (adrenokortikotropin, ACTH). ACTH är nödvändig för insöndringen av binjurehormoner. Det viktigaste av dessa är kortisol som är ett livsviktigt hormon. Det påverkar alla celler och behövs hela tiden men särskilt i olika stressituationer. Kortisolet deltar bland annat i regleringen av blodtrycket och kroppens blodsockernivå.
Hormon som reglerar sköldkörtelns funktion (tyreotropin, TSH). Tyreotropinet reglerar produktionen av sköldkörtelhormonet tyroxin från sköldkörteln. Tyroxinet stimulerar ämnesomsättningen. Dessutom deltar det i regleringen av energibalansen, tillväxten, utvecklingen och aktiviteten i det centrala nervsystemet.

Hormon som reglerar könskörtlarna: luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH). Dessa hormoner är likadana hos män och hos kvinnor. Hos män reglerar de produktionen av androgener (testosteron) i testiklarna och spermieutvecklingen. Hos kvinnor reglerar de mognaden av äggceller i ovarierna och produktionen av kvinnliga könshormoner (östrogen och gulkroppshormon). Interaktionen mellan LH och FSH är väsentlig för ovariernas och testiklarnas normala hormonproduktion.
Tillväxthormon (growth hormone, GH). Tillväxthormonet stimulerar tillväxten i barndomen. I vuxen ålder påverkar tillväxthormonet muskelmassan, fördelningen av fettvävnaden och bentätheten.

Hormoner från hypofysens baklob:
Vasopressin (antidiuretiskt hormon, ADH). Vasopressinet reglerar kroppens vattenhushållning. Det öppnar vattenkanalerna i njurarnas samlingsrör så att urinen koncentreras. Produktionen av vasopressin ökar då blodets saltkoncentration stiger. Vasopressinproduktionen stimuleras dessutom av faktorer som är oberoende av saltkoncentrationen, såsom olika läkemedel, smärta, illamående och akut fall av blodtryck och blodsockernivå
Oxitocin. Oxitocin har betydelse för att sätta igång förlossning och amning.

HYPOPITUITARISM: ORSAKER, SYMTOM OCH KONSTATERANDE

Med hypofysinsufficiens (hypofysunderfunktion, hypofyssvikt) eller hypopituitarism avses i allmänhet ett tillstånd med nedsatt insöndring av ett eller flera hypofyshormoner. Brist på flera hormoner benämns också som panhypopituitarism.

Orsakerna till insufficiens. Den vanligaste orsaken till hypofysinsufficiens är en hypofystumör eller behandlingen av den. Körteltumörer i hypofysen till 90 % godartade adenom. Utöver dessa kan det finnas många andra sällsynta medfödda eller förvärvade tumörer eller tumörliknande bildningar i hypofysen. Tumörerna indelas på basen storleken i mikroadenom (diameter < 10 mm) och makroadenom (diameter > 10 mm). Brist på ett eller flera hormoner konstateras hos en tredjedel av de patienter som har en makrotumör i hypofysen. Nedsatt hormonproduktion på grund av mekaniskt tryck på hypofysen kan bli avhjälpt när tumören avlägsnats. Å andra sidan kan hypofysinsufficiens orsakas av att tumören avlägsnas kirurgiskt. Som ett följdtillstånd tio år efter strålbehandling utvecklas hos de flesta behandlade brist på åtminstone ett hypofyshormon. Andra mer sällsynta orsaker till hypofysinsufficiens är till exempel svår förlossning, inflammatoriska sjukdomar i hypofysen, andra intrakraniella inflammationer, skallskador, cirkulationsrubbningar i hypofysen och medfödda hormonbrister. 

Symtom vid hypopituitarism. Symtom och fynd vid hypofysinsufficiens beror på orsaken till insufficiensen och hormonbristen eller -bristerna. Hypofysinsufficiens kan gå med brist på en eller flera hypofyshormoner. Bristen kan vara lindrig eller total. Därför kan symtomen av hypopituitarism vara mycket varierande. Hypopituitarism hos vuxna och barn yttrar sig dessutom med mycket olika symtom. Om orsaken till hypofysinsufficiens är en tumör kan den orsaka utom hormonbrist också synfältsstörningar och huvudvärk. För respektive hormon presenteras nedan de viktigaste symtomen av brist på hypofyshormoner. 

Brist på kortikotropin (ACTH). Vid brist på ACTH minskar binjurarnas kortisolproduktion. Detta märks som kraftlöshet, trötthet, nedsatt aptit och avmagring. Ibland förekommer också illamående och uppkastning. Obehandlad är sjukdomen livshotande.

Brist på hormon som reglerar sköldkörtelns funktion (TSH, tyreoideastimulerande hormon). Brist på TSH orsakar hypotyreos (sköldkörtelunderfunktion), vilket märks som trötthet, frusenhet, ansiktssvullnad, viktökning och långsam puls.

Brist på hormoner som reglerar könshormonerna. Brist på dessa hormoner orsakar hos kvinnor störningar i menstruationscykeln och barnlöshet. Hos män orsakar bristen på hormoner som reglerar könshormonerna infertilitet, avtagande könsdrift, erektionssvårigheter och impotens. 

Brist på prolaktin. Hos män orsakar brist på prolaktin (mjölkhormon) inga kända symtom. Vid brist på prolaktin hos kvinnor sätts inte mjölkutsöndringen i gång efter förlossningen. Brist på prolaktin har inga andra följder.

Brist på tillväxthormon. Hos vuxna hör brist på tillväxthormon samman med ogynnsamma förändringar i fettvärden i serum, koagulationsfaktorer, skelettets mineraltäthet och den fysiska prestationsförmågan. De som lider av brist på tillväxthormon är ofta något överviktiga och fettvävnadens andel har vuxit på bekostnad av muskelvävnaden. Bristen på tillväxthormon kan också orsaka symtom såsom trötthet, kraftlöshet och initiativlöshet.

Brist på vasopressin. Vid brist på vasopressin ökar vattenutsöndringen och detta yttrar sig i form av stora urinmängder och stark törst.

Konstaterande av insufficiens. Bristen på hormoner konstateras genom bestämning av hormonernas basala värden i blodprov och vid behov görs olika stimuleringssprov. När insufficiens konstateras säkerställs att det är frågan om hypofysinsufficiens och inte funktionsrubbning i målorganet. För att utreda orsaken till hormonbrist i hypofysen undersöks den med magnetresonanstomografi (MRT).

BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING AV HYPOPITUITARISM

Hypofysinsufficiens behandlas med hormonersättningsterapi som planeras och genomförs individuellt. Med adekvat substitutionsterapi mår patienterna mycket bra och är arbetsföra. Under substitutionsterapin behövs regelbunden uppföljning, i början oftare och i fortsättningen bedöms behovet av substitutionsterapi årligen. Det är viktigt att följa medicineringsordinationerna och minnas att när kroppen hamnar i en akut stressituation till exempel i samband med en febrig infektion skall dosen för kortisonsubstitution fördubblas. För akut sjukdom eller olyckor skall SOS-pass användas (armband eller hängsmycke i form av medaljong som innehåller information om den använda hormonersättningsterapin). Kort, armband och hängsmycken, som kan användas som SOS-pass säljs av Finlands Röda Kors. Uppgifter om medicinen skrivs på den tillhörande pappersremsan, eller på kortet som förvaras i plånboken.

Behandling av brist på kortikotropin (ACTH). Bristen på ACTH orsakar brist på kortisol som ersätts med hydrokortisonsubstitution. Kortisolsubstitutionen är livsviktig. Hydrokortisonbehandlingen kan sättas in intravenöst eller som tabletter beroende på situationen. I långtidsvård används antingen hydrokortison ensamt eller i kombination med mera långverkande prednison som tablettform. Syftet med substitutionsterapin är att efterlikna kortisolproduktionen i en frisk kropp och om kortverkande hydrokortison används behövs därför två eller till och med tre dagliga doser av vilka morgondosen är den största. Uppföljningen av substitutionsterapin utgår från hälsotillståndet, vikten och bestämningen av saltvärdena i serum. Kortisonsubstitutionsterapi är trygg och saknar biverkningar när den genomförs enligt läkarordination.

Behandling av brist på tyreotropin. Brist på tyreotropin ger sköldkörtelinsufficiens (sköldkörtelunderfunktion) som behandlas med tyroxin (sköldkörtelhormon). Behandlingen sätts in med en startdos som är mindre än vid underhållsbehandling och dosen höjs i fortsättningen individuellt. Dosen är den rätta när patientens hälsotillstånd är gott och blodproven som beskriver sköldkörtelns funktion ligger inom referensområdet. Sköldkörtelhormon tas på morgonen som en dos helst på tom mage.

Brist på hormoner som reglerar könskörtlarna ersätts hos kvinnor med östrogen och gulkroppshormon. Substitutionsterapi för män sker med testosteronpreparat som kan doseras antingen som tabletter genom munnen, gel på huden eller intramuskulärt som injektioner med 2–14 veckors intervaller. Behandlingen kan uppföljas med bestämning av testosteron i serum. I behandlingen av fertilitet hos både kvinnor och män behövs hormoner (LH, FSH) i injektionsform som reglerar könskörtlarna eller läkemedel som stimulerar produktionen av dem.

Brist på vasopressin substitueras med syntetiskt vasopressin (Minirin) som ges som nässpray eller tabletter. Nässpray är förstahandsmetod eftersom den kan doseras noggrannare än tablettpreparat. Behandlingen uppföljs utgående från vikt, urinmängd och saltvärdena i blodet. I samband med rikligt drickande (till exempel öldrickande) skall doseringen av Minirin minskas för säkerhets skull så att den stora intagna vätskemängden skall avgå från kroppen och inte orsaka alltför stort fall av natriumkoncentrationen i serum.

Tillväxthormonbehandling. Tillväxthormonbehandling ges till vuxna patienter med brist på tillväxthormon om hälsotillståndet inte är gott när andra hormonbrister behandlats och man i stimulationsprov kan bekräfta bristen. På behandlingsbeslutet inverkar bland annat skelettets kondition och mentala symtom. Tillväxthormonbehandling sker genom injektion under huden på kvällen. Behandlingen inleds med liten dos som höjs efter hand tills hormonkoncentrationen vid uppföljningen ligger inom referensområdet enligt ålder och kön. Behandlingen fortsätter ett år varefter nyttan av behandlingen bedöms. Bara en del av patienterna har nytta av behandlingen.