FÖR LÅGT ATCH

Introduktion
 

De hypofysceller som först brukar svikta vid sjukliga processer i hypothalamus-hypofysområdet är de tillväxthormon (GH)- och gonadotropinproducerande cellerna.

Betydligt senare sviktar ACTH, TSH och prolaktin.

Bristtillstånd
 

• Tillväxthormonbrist
• Hypogonadism beroende på LH-, FSH-brist
• Kortisolbrist beroende på ACTH-brist
• Hypotyreos beroende på TSH-brist
• Prolaktinbrist

Orsaker (se nedan)
 

Rubbningar/sjukdomar i hypothalamus/hypofysområdet som kan ge upphov till hypopituitarism:

• Tumörer
• Iatrogen hypopituitarism efter operation eller strålning
• Långvarigt opiatintag ger främst LH-, FSH-brist
• Metastaser, sarkoidos, tuberkulos, Wegeners granulomatos
• Infarkt / hypofysapoplexi
• Hypofysär nekros i samband med partus - Sheehans syndrom
• Traumatisk hjärnskada
• Kongenitala anomalier
  - Ektopisk baklob
  - Mutationer, t ex. Pit-1, Prop-1
  - Idiopatisk hypoplasi
• Lymfocytär hypofysit
• Inlagringssjukdomar, histiocytos amyloidos
• Arteriella aneurysm, subaraknoidalblödning
• Långvarig och svår allmänsjukdom, intensivvårdspatienter
• HIV-infektion
  

TILLVÄXTHORMONBRIST
 

Symtom
 

Kommer tidigt i hypofysära sjukdomsförlopp men är svårdiagnostiserad.

GH-bristen är svår att upptäcka både för patienten och läkaren:

• Ökad fettansamling
• Minskad muskelmassa
• Tunn krackelerad hud
• Okarakteristiskt nedsatt livskvalitet med trötthet, uttröttbarhet, dålig sömn såväl som dålig vakenhetsperiod
• Hypoglykemitendens – klarar inte längre svältperioder

Diagnos
 

GH-brist kan inte fastställas med enstaka GH-analyser. Ett enstaka GH-värde överstigande 3 mikrogram/L (6 U/L) "utesluter" svår GH-brist.

För en säker/säkrare diagnos krävs stimuleringstester. De mest använda är insulininducerad hypoglykemi, arginin + growth hormone releasing hormone (GHRH), eller enbart arginin.

Insulin-like growth factor-1 (IGF-1), som speglar tillväxthormonsöndringen över dygnet, är inte heller diagnostiskt för GH-brist hos vare sig barn eller vuxna. Ett för åldern lågt IGF-1-värde hos en person med normalt matintag talar starkt för GH-brist, men ett normalt IGF-1 utesluter inte GH-brist.

Behandling
 

Ges enbart vid uttalad GH-brist tillsammans med substitutionen av övriga sviktande hypofysaxlar. Rekombinant GH ges i dagliga subkutana injektioner. Dosen, initialt mycket låg hos vuxna för att undvika besvärande vätskeretention, höjs successivt tills IGF-1 ligger inom normalområdet för patientens åldersgrupp.

HYPOGONADISM BEROENDE PÅ LH-, FSH-BRIST
 

Symtom
 

För att hitta hypofyssjukdomar tidigt, finn patientens hypogonadism:

• Utebliven/försenad pubertet
• Förlångsammad eller förlängd tillväxt
• Dålig sexuell lust (många patienter förstår inte ordet libido, som skall ha betoningen på andra stavelsen)
• Impotens
• Försämrad skäggväxt, slappare testiklar, dålig virilisering
• Oligo/amenorré
• Barnlöshet
• Allmänt dålig vitalitet

Det är viktigt att en icke-gravid kvinna i fertil ålder, som inte har regelbundna menstruationer med blödningar var 25-35 dag, utreds med avseende på hypogonadism. Sjukvårdaren måste många gånger själv föra eventuell hypogonadism på tal.

Män med hypofysär hypogonadism saknar ett starkt kliniskt tecken på hypogonadism. Anamnes på devitaliseringssymtom ger också vägledning till diagnos.

Behandling
 

Kvinnor substitueras med östrogen och med varierande tillägg av progesteron beroende på vilket blödningsmönster hon önskar. Kvinnors eventuella brist på testosteron kan substitueras med T. Prasteron (DHEA) eller med testosteron i gel eller plåster.

Hypogonadism hos män behandlas med testosteron som kan tillföras dagligen i gelform (Testogel eller Tostrex) eller i intramuskulära injektioner ungefär kvartalsvis (Nebido).

Fertilitetsönskan behandlas hos båda könen med gonadotropinfrisättande hypotalamushormon eller med hypofysära eller andra gonadstimulatorer.

KORTISOLBRIST BEROENDE PÅ ACTH-BRIST
 

Symtom
 

• Trötthet
• Uttröttbarhet
• Sjukdomskänsla
• Värk och stelhet generellt i kroppen, dock mest i händer, underarmar och underben.

Många patienter med odiagnostiserad kortisolbrist har gått omvägen över reumatologiska utredningar p g a ledvärk.

Trots aptitlöshet och allmän sjukdomskänsla minskar patienterna inte mycket i vikt.
ACTH- och MSH (Melanocytstimulerande hormon)-bristen medför oförmåga att pigmentereras i solsken (solbränna). Viktminskning och hyperpigmentering är däremot typiska symtom vid kortisolbrist beroende på binjurebarkfel, Morbus Addison.

Diagnos
 

Om S-kortisol överstiger 400 nmol/L har patienten troligen inte kortisolsvikt (motsvarar medelvärdet för S-kortisol morgontid kl 8-9 hos båda könen oavsett ålder).

Vid nivåer < 400 nmol/L och misstanke på kortisolbrist utförs ACTH-test.

Vid det hittills mest använda testet ges 250 mikrogram Synacthen i.v. som bolus. Efter 30 minuter skall s-kortisol normalt överstiga 500-550 nmol/L. Testet kan utföras polikliniskt när som helst under dygnet, ger inga biverkningar och patienten behöver inte vara fastande. Testet kan också utföras med 1 µg Synacthen med samma krav för normalitet.

Testet används också för att upptäcka kortisolbrist som beror på binjurebarksjukdom (Morbus Addison) samt vid den vanligaste formen av kortisolbrist; iatrogen p g a perioder av steroidbehandling. ACTH-testet ger sålunda hållpunkt för kortisolbrist men säger inte var på kortisolaxeln felet sitter.

Om anamnesen inte ger orsaken till kortisolbristen, krävs ytterligare utredning för att lokalisera orsaken till kortisolbristen såsom samtidig analys av ACTH och kortisol samt MRT hypofys. Karolinska Solna har också tillgång till CRH-analyser; hypotalamiska ACTH-stimuleraren CRH är icke detekterbar eller låg i serum vid kortisolbrist beroende på borrelia och viroser som får CRH-cellerna att atrofiera.

Behandling
 

Substitution med cortisonacetat eller hydrokortison = kortisol 20-35 mg /dag i 1-3 doser. Högre doser krävs vid hög feber, kräkningar, diarré och hårt arbete. T. Plenadren (hydrokortison) nyligen godkänd i Sverige behöver bara ges en gång per dygn.

Vid behov (hög feber, kräkningar, diarréer) kan patienten läras upp att spruta sig själv med kortisol subkutant eller intramuskulärt, exempelvis vid fjällvandringar eller utlandsresa. Kortvarig, 1-3 dagar, överdosering med 100 mg kortisol dagligen för säkerhets skull, påverkar inte på något negativt sätt eventuellt andra pågående sjukdomar.

HYPOTHYREOS BEROENDE PÅ TSH-BRIST
 

Symtom
 

Symtomen liknar dem vid primär hypothyreos (som beror på sjukdom i själva sköldkörteln), men är ofta mycket mindre uttalade:

• Trötthet
• Frusenhet
• Tröghet i tanke och rörelser
• Torr hud

Diagnos
 

Ingen ytterligare provtagning behövs för diagnosen än den som är bruklig vid thyreoideadysfunktion (TSH, fritt T4 eller fritt T3). 

KÄLLA