MISSBRUK OCH BINJURAR

Hjärnans belöningssystem har till uppgift är att få oss att vilja göra sådant som befrämjar individens och artens överlevnad - att äta, dricka och ha sex.

Det finns ingen anatomiskt avgränsad del i hjärnan där belöningssystemet sitter. Det handlar snarare om kommunikationsbanor som binder samman flera av hjärnans delar. Bland de viktigaste är amygdala som har med känslolivet att göra, pannloberna, ventrala tegmentum som sitter ovanför hjärnstammen samt en del som kallas nucleus accumbens. Dessa olika delar kommunicerar med varandra genom att skicka och ta emot signalämnen såsom dopamin, glutamat, gamma-aminosmörsyra (GABA) och olika små peptider.

Amygdala är vårt dinusariearv, dvs fight or fly systemet som initierar ett stort kortisolpåslag.

När du till exempel äter något gott utsöndras signalämnet dopamin och gör att det uppfattas som lustfyllt. Det leder i sin tur till att du vill göra det igen - och du anstränger dig gärna för att få återuppleva denna behagliga känsla. Om de tidiga människorna i stället för att aktivt söka efter mat suttit och väntat på fallfrukt hade arten antagligen inte överlevt.

Ännu ett urarv från våra förfäder, och det finns kvar för att det främjar vårt överlevande.

Det går att bli beroende både av droger, som alkohol eller nikotin, och av belönande beteenden, exempelvis olika sorters spel. Grunden till allt beroende är att hjärnan stimuleras snabbare och starkare än vid andra stimuli.

Samma sak händer med kortison, som endkrinologer nämnt som uppåttjack. Vi har alla hört om cancerpatienterna som var så pigga och sedan bara tvärdog. Det beror på att läkarna ger dom stora doser kortison för att dom ska få möjligheten att ta ett värdig adjö. Så kortison kan på sikt ge ett kemiskt beroende, och det har vi alla som trappar ut kortison känt av på olika sätt.

I stort sett alla droger ger dopaminpåslag, men det kan ske på olika sätt. Centralstimulerande medel som amfetamin och kokain påverkar dopaminsystemet direkt, medan heroin verkar via andra signalämnen i hjärnan som i förlängningen ger ökade halter av dopamin. Alkohol är ett specialfall och ger vissa människor inget dopaminpåslag alls, utan i stället en lättnadskänsla eftersom den dämpar stress och obehagskänslor.

Och den farligaste drogen som är lättast att bli beroende av är heroin. Det brukar vara förälskelse vid första ögonkastet. Men även det svåraste beroendet att bli av med. Kanske för att det påverkar hjärnan på ett annat sätt än andra droger.

Beroende skapar drogminnen

En viktig del i ett beroende är att det skapar starka minnen av drogen och situationer där drogen förekommer. Detta går att studera med hjälp av hjärnavbildning med så kallad PET-kamera.

Intressant, det visar på hur starkt det sätter sig i våran hjärna.

I en sådan studie undersökte beroendeforskaren Nora Volkow, chef för National Institute on Drug Abuse i USA, arton kokainmissbrukares hjärnor. De arton fick se en neutral video med naturscenerier från Grand Canyon och sedan en video där det förekommer kokainrelaterade bilder, exempelvis personer som använder och säljer kokain. Naturbilderna satte inga spår, men kokainvideon gjorde att det frisattes dopamin i missbrukarnas hjärnor som ett slags försmak av kokainruset. De fick själva skatta hur starkt suget efter kokain var. Ju starkare de skattade suget, desto högre dopaminpåslag kunde forskarna se i deras hjärna.

Dopamintet triggar alla våra må bra celler i hjärnan. 

På liknande vis har Nora Volkow och hennes medarbetare också kunnat se att lukten av människors favoritmat gör dem sugna, oavsett om de är hungriga eller ej. Även här motsvarade frisättningen av dopamin hur gärna deltagarna sade sig vilja äta maten.

Tom mat, det visar hur potent dopaminet är i våra hjärnor.

Ungdomshjärnan särskilt sårbar

De senaste årens forskning har visat att det tar tid för hjärnan att mogna. Det är först efter 20-årsåldern som mognaden spritt sig ända till pannloberna, som har hand om planering och impulskontroll.

Det är därför vi i tidiga åldrar ser missbruk och när man väl är där så är det inte bara att sluta, det är värre än att trappa ut kortison.

Denna omognad gör ungdomars hjärnor särskilt mottagliga för att utveckla ett beroende. Det beror på att hjärnan är så formbar. Den lär sig att tycka om de snabba belöningar som grundlägger ett beroende - det gäller såväl alkohol och nikotin som att skjuta ner någon i ett datorspel. På grund av hjärnans omognad är unga människor också mer benägna att ta risker än vad vuxna är.

Och så klart minns vi våran ungdom och våra felsteg som var så spännande då. Och idag har vi börjat få införa avvänjning från datorspel från ungdomar så pass att det skett omhändertaganden av ungdomar.

Just detta visar hjärnforskaren James Bjork vid National Institute on Alcohol Abuse and Alcholism, USA, i en ny studie. Han lät tjugo ungdomar (12-17 år) och tjugo unga vuxna (22-33 år) spela ett spel där man kunde vinna pengar. Spelarna valde risknivå genom att välja att trycka på fyra olika knappar. Haken var att ju mer man kunde vinna, desto större var också risken att även förlora allt man vunnit hittills. Under spelet studerade forskarna försökspersonernas hjärnor med hjälp av magnetresonansavbildningsteknik.

Hos de vuxna såg James Bjork stark aktivering i en del av hjärnbarken som man använder för att planera sitt handlande. Aktiveringen var starkare ju mer man garderade sig och undvek risk. En sådan aktivering såg han inte hos de unga spelarna, utan de spelade på och förlorade också oftare.

Jag tror att kortisolet har ett finger med i spelet, jag kan själv relatera till när jag blev sjuk. De fonder jag förvaltade började jag ta allt större risker med. Vilket aldrig förekom före min sjukdom.

Gener kan hjälpa eller stjälpa

Alla som prövar en drog utvecklar inte ett beroende. Här spelar ärftlighet stor roll - en del människor är mer sårbara än andra. Vissa som har ett beroende har antisociala personlighetsdrag och är också impulsiva och sensationslystna. Frågan är vad som är hönan och vad som är ägget. Svaret kan vara att det handlar om mängden dopaminreceptorer i hjärnan.

Så tom i hjärnan så är vi individer som har olika stor benägenhet till missbruk eller riskbruk.

Jeffrey Dalley vid University of Cambridge i Storbritannien visade nyligen att råttor som är mer impulsiva och otåliga också är mer benägna att nyttja kokain när de får tillfälle.

Forskarna lärde först råttorna att de för att få mat skulle stoppa nosen i ett hål när de såg en ljuspuls. Det visade sig då att 7 procent av råttorna inte kunde vänta på ljuspulsen, utan stack sina nosar i hålet hela tiden. Dessa djur visade sig också ha färre dopaminreceptorer i hjärnan.

I ett uppföljande försök, där råttorna fick tillgång till kokain, använde de impulsdrivna råttorna kokain både mer och oftare än de mer tålmodiga råttorna. De drogbenägna råttorna hade färre dopaminreceptorer från början, skriver forskarna i Science, och detta faktum kan vara en förklaring till deras beteende.

Till och med råttor utvecklar ett beroende och här kan man se vilken stress som uppstod hos råttorna. Impulskontrollen påverkas av lågt kortisol så jag tror att det kan uppstå om man har väldigt lågt kortisol.

En mutation som ökar risken

Alkoholforskaren Charles O'Brien vid Treatment Research Center, University of Pennsylvania, tror att det finns stark ärftlighet som påverkar vem som blir alkoholist.

Ett exempel är att vissa människor tycks ha en förändring i sin arvsmassa, en mutation, i en av de opiatreceptorer som alkohol verkar på. Denna så kallade mu-receptor finns i 25 olika varianter, och i den aktuella varianten finns en skillnad i arvsmassan där en enda bokstav har ändrats, från ett A till ett G.

Denna lilla förändring verkar öka risken för att personen ifråga ska bli alkoholist. Personer med denna förändring kännetecknas av att de har alkoholism i familjen, att de får mycket euforiska rus och att de har ovanligt starkt alkoholsug. Ungefär var fjärde europé bär på denna genvariant och varannan japan, men bara 1 procent av afroamerikanerna.

Det finns tom etniska skillnader, inte konstigt att jag mött 12 åringar från Afrika som berättar att röka cannabis vid 10 års ålder är inte ovanligt i dom länderna.

Även miljön är viktig för om vi utvecklar ett beroende eller ej. Om en drog är lätt tillgänglig provar fler. Men även medicinska miljöfaktorer spelar roll. En viktig sådan faktor är stress.

Forskare har kunnat visa att råttor som utsätts för stress snabbare blir beroende av en drog. Förklaringen är att hjärnan vid stress skickar signaler till binjurarna, som då tillverkar stresshormonet kortisol. En verkan av hormonet är att det ökar känsligheten i dopaminsystemet. På så vis kan stress öka risken både för beroende och för återfall.

Här kommer binjurarna in, och vi vet att stress påverkar våra binjurar negativt om de utsätts för mycket stress. Att det ökar dopaminet påverkar och helt plötsligt så har man en loop som kan vara svår att ta sig ur. Och ju mer stressade vi är desto känsligare är vi för droger som påverkar dopaminet. Och här kan tänka att risken för cushing finns. Och det är inget lätt liv att leva, en ständig stress. Att inte fler får problem med binjurarna är underligt, men kan det vara så att det ofta missas för man ser abstinens och trötthet som en normal del hos missbrukare och fd missbrukare. Dom lever ett liv som kan liknas vid 2 heltids jobb som man aldrig kan sjukskriva sig ifrån. Är det så att både socialtjänsen och missbruksenheterna missar detta för dom tolkar signalerna utifrån missbruk och inte som symtom på cushing eller binjurar som börjar bli trötta?

Stress tidigt i livet ökar risken

Det verkar också som om stress tidigt i livet ökar risken för beroende. I sitt avhandlingsarbete har Lisa Gustafsson vid Uppsala universitet simulerat två olika uppväxtmiljöer för råttor. Dels en trygg situation, där ungarna varje dag under tre veckor separerades från modern en kvart då och då. Det liknar den normala situationen när råttmodern slinker iväg för att äta. Dels en osäkrare situation, där ungarna dagligen togs från mamman hela sex timmar i sträck. När råttorna blev vuxna visade det sig att de som hade haft den trygga uppväxten var mer skyddade mot alkoholberoende. Dessa råttor drack mindre mängd och svagare alkohol än de råttor som haft en otryggare uppväxt.

Det finns i dag en vedertagen definition av beroende som används inom vården. Den inbegriper flera olika delar, bland annat att man för att få samma kick av drogen, eller beteendet, måste öka dosen allteftersom - man har utvecklat tolerans. Ett annat tecken är att individen försummar viktiga saker i livet och inte själv kan förmå sig att sluta - drogen har kidnappat hjärnan.

Att barn som utsätts för trauman tidigt i sitt liv har större risk att utveckla binjureproblem som vuxna finner ni mer om på bloggen. Men det är en stor riskfaktor och jag undrar om man överhuvudtaget tittar på det inom sjukvårdssektorn. Nu växer helhetshälsa och där tittar man över hela livstid linjen. Det låter som att det behövs, speciellt när man möter människor som utsatts på olika sätt under sin uppväxt.

Är beroende en kronisk sjukdom?

Många forskare har också börjat betrakta beroende som en kronisk medicinsk sjukdom. Detta synsätt hävdades av Charles O'Brien och hans tre kolleger i en artikel som publicerades år 2000 i det amerikanska läkarförbundets tidskrift JAMA. För att styrka sin tes jämförde de drogberoende med tre kroniska sjukdomar som man i dag anser är medicinska: högt blodtryck, diabetes och astma. Och likheterna var slående.

Ärftligheten var hög både för beroende och för de tre sjukdomarna, men även miljön spelar roll. Risken att drabbas av diabetes ökar av stress och övervikt, medan stress och tillgång till billig alkohol ökar risken att människor blir beroende av alkohol.

Ytterligare en likhet var att det handlar om kroniska tillstånd. Att behandla högt blodtryck eller diabetes fungerar så länge medicinen tas, men man blir inte botad - sjukdomen kommer tillbaka om man slutar ta medicinen. På liknande vis finns suget efter alkohol eller narkotika kvar hos den som är beroende, även om han eller hon avhåller sig från det.

I dag kommer nya rön och därmed olika medikament som kan lindra det värsta. Men jag tror att det behövs mångt mycket mer forskning i ämnet.

Anti-belöning försvårar

När beroendet är långt framskridet har den drabbade övergått till att tvångsmässigt söka efter och använda drogen. Detta stadium beskriver amerikanen George Koob och svensken Markus Heilig i augustinumret av tidskriften Trends In Neuroscience.

Enligt denna modell går beroendet från ett impulsdrivet stadium, där drogen ger en behaglig känsla och lusten att ta drogen drivs av ett sug, till ett tvångsmässigt stadium. Livet utan drogen präglas då av nedstämdhet och fysiskt obehag. När drogen tas infinner sig en känsla av lättnad, snarare än behag.

- Vi har lyckats få råttor som får andas alkoholånga att hamna i detta stadium på tre månader. När det gäller människor är det individuellt, men det kan handla om några år, säger Markus Heilig, som leder den kliniska forskningen vid National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism i USA.

Råttor blir beroende på 3 månader, lika lång tid som kortison tar på sig att stoppa upp binjurarna. Att dra slutsatser av det är bara dumt, men det får mej att fundera. Och jag hoppas att det är fler som förstår hur fort det kan gå och utifrån det skapa sig en ny bild.

Han beskriver dopaminsystemet som själva inkörsporten till beroendet och att hjärnans belöningssystem är nödvändigt för att beroendet ska etableras. Men i ett andra stadium sker ytterligare förändringar i hjärnan.

Hjärnans formbarhet tonar ner den positiva förstärkningen som drogen ger - den försöker anpassa sig till det ständigt höga dopaminpåslaget. Dessutom börjar ett slags "anti-belöningssystem" att verka (bild 2). Utan drogen mår den beroende dåligt och får ångest och drabbas av nedstämdhet och störd sömn. Det beror bland annat på att amygdala påverkas. Ett ämne kallat CRH aktiverar amygdala som har hand om våra rädsloreaktioner, och vi känner obehag, stress och ångest.

Och med det kommer påslaget av kortisol åter igen in i bilden, kan det vara så att man måste titta mer på sammanhanget. Att amygdala är det som triggar binjurar och kortisol är inget nytt under solen. Men hur ofta funderar läkare och andra i missbruksvård runt det?

Chans till ny behandling

Att betrakta beroende på detta sätt öppnar för nya sätt att behandla, genom att ta bort de negativa känslorna som den beroende upplever utan drogen. Det pågår i dag försök med ett ämne som blockerar CRH.

I försök med beroende råttor kunde de fås att låta bli alkohol när de fick injektioner med blockeraren. Nu inleds kliniska studier i samarbete med läkemedelsföretaget Eli Lilly.

Markus Heilig arbetar även som läkare och har då kontakt med människor i långt framskridet beroende, och han anser att det behövs nya läkemedel.

- Vi måste göra något! Vi kan ha hur fin forskning som helst men om vi inte får folk att ta läkemedlen, hamnar vi i samma bedrövliga kliniska verklighet där människor är kvar i sitt beroende, säger han.

Det är sant, det räcker inte alltid med behandlingshem och AA, NA och alla olika 12 stegs behandlingar om vi inte förstår vad som händer i hjärnan och kroppen hos dom som haft oturen att hamna i ett beroende. Och ja, otur, för det finns ingen människa som tar en drog med tanken att nu ska jag göra mej beroende.

https://fof.se/tidning/2007/6/artikel/beroenden-darfor-ar-de-svara-att-bryta