Jag tänker så här, stress under lång tid är påfrestande för binjurarna, det studien visar är att överviktiga har oftast ett för högt kortisol, man drar även vissa paralleller till PCOS. Så vitt jag har lärt mej, om binjurarna står på maxkapacitet under längre tid så leder det till att dom blir utmattade och går i strejk. Stora operationer innebär en enorm stress för binjurarna. Och det man ser är att under 6 månader efter operationen har stor del av de GBP patienterna ett högt kortisol. Kan det vara så att eftersom det är ett stort påslag på binjurarna under längre tid så tröttnar dom och ger upp. Det borde visa sig i ATCH prover, men det nämner man inte i studien. Det här ÄR INGEN SANNING, det är bara mina tankar. OBS! SÅ INGEN MISSAR, DET ÄR MINA GISSNINGAR OCH ABSOLUT INGEN SANNING.
Slutsats
Dessutom bör andra aspekter än de som uteslutande är metaboliska beaktas eftersom många andra endokrina effekter, men mindre undersökta uppdaterade, produceras sekundärt genom de olika GB förfarandena som påverkar kortikotropa, somatotropiska och gonadala axlar samt benmetabolismen. Ändå, studiedesign och kriterier för att utvärdera de sekundära konsekvenserna av BS är också heterogena vilket komplicerar karakteriseringen av de exakta effekterna av varje BS procedur på dessa aspekter. Dessutom har endast få studier utvärderat BS-konsekvenser vid mycket långsiktiga upptäckt näringsbristrelaterade störningar, särskilt efter främst malabsoprtiva förfaranden som samtidigt anses vara de mest effektiva när det gäller T2DM-upplösning. Även om det i allmänhet anses att fördelar motverkar överlägset nackdelarna med BS, ytterligare studier med homogena kriterier och design, med tanke på andra GB konsekvenser än bara metaboliska effekter, samt utförandet av en nära långsiktig uppföljning, är nödvändiga för att få en bredare överblick över konsekvenserna av varje GB procedur. Detta skulle vara användbart för individualiserade kirurgiska ingreppsrekommendationer beroende på de olika sjukdomarna i fetma före operationen för varje patient samt för att förhindra hälso-härledda komplikationer av BS.
Introduktion
Fetma är en kronisk, progressiv och multifaktoriell sjukdom som bland annat involverar genetiska, metaboliska, psykologiska och endokrinologiska faktorer. Fetma-associerade komorbiditeter är många och är också relaterade till högre dödlighet. Fetma är en riskfaktor för ett antal andra kroniska sjukdomar relaterade till metaboliskt syndrom inklusive typ 2-diabetes mellitus (T2DM), högt blodtryck, dyslipidemi, hjärt-kärlsjukdomar (CVD), andningsstörningar, ledsjukdomar, psykosociala störningar och till och med flera typer av cancer (inklusive matstrupe, kolon, bukspottkörtel, prostata och bröst) ( 1 ).
Världshälsoorganisationen (WHO) har definierat termen ”fetma” som en överdriven fettansamling som är skadligt för hälsan. Med tanke på den 21: e århundradets epidemi är fetma det största hälsoproblemet i utvecklade länder, vilket minskar livslängden och utgör en utmaning för den globala ekonomin. Detta är en sjukdom med exponentiell tillväxt, och dess ökning och prevalens påverkar också barnpopulationen. Under de senaste 40 åren har andelen av överviktiga populationer tredubblats. Under 2016 var 39% av vuxna 18 år och över överviktiga och ungefär 13% feta. Om ingenting förändras kommer den växande trenden att fortsätta och dessa nummer kommer att öka under de kommande åren ( 2 ).
Bariatrisk kirurgi (BS): En behandling mot fetma
Ur terapeutisk synvinkel behövs korrekt dietutbildning, tillsammans med livsstilsmodifiering och fysisk träning samt psykologiskt specialiserat stöd för fetma behandling. Studier som Look AHEAD visade dock att viktminskning och glykemisk kontroll är svårt att upprätthålla på lång sikt, även med intensiv livsstilsinsats ( 3 ). Således är bariatrisk kirurgi (BS) den mest effektiva behandlingen på lång sikt för svårt överviktiga patienter (grad II) med tillhörande metaboliska sjukdomar och för sjukliga och supermorbidma feta patienter (grad III-IV). Dessutom finns det ökande litteratur som stöder införandet av BS för behandling av T2DM och feta patienter ( 1). I detta sammanhang är en global strategi utvecklad av en tvärvetenskaplig enhet som möjliggör en personlig och omfattande behandling för överviktiga patienter och valet av de patienter som kan dra nytta av kirurgisk behandling extremt relevant.
Det finns olika effektiva kirurgiska metoder som används för fetma-behandling och majoriteten av de mest populära bariatriska förfarandena, såsom Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB), ärm gastrektomi (SG), mini-gastrisk bypass och biliopancreatisk avledning (BPD) är ansågs säkra förfaranden som är effektiva när det gäller fetma-associerade komorbiditeter och viktminskning ( 4 ). Icke desto mindre finns det vissa skillnader mellan bariatriska förfaranden relaterade till storleken på observerade förändringar, komplikationshastigheter eller sjukdomar efter operationen på kort och lång sikt (reinterventionstal efter operation, gastroesofageal refluxsjukdom). På grund av dessa skillnader är det nödvändigt med en individualiserad behandling med hänsyn till egenskaperna hos varje patient ( 5 - 8 ).
Efter BS ändras många aspekter och innebär en minskning av risken för fetma-associerade störningar såväl som av dödlighet av alla orsaker ( 9 - 11 ). Några av de gynnsamma effekterna av BS är förbättrad fysisk funktion ( 12 ), långvarig viktminskning, minskning av komorbiditeter såsom artros och andningsdysfunktion ( 13 ), en mer gynnsam metabolisk profil, vilket innebär en förbättring av livskvaliteten och upplösningen av kardiovaskulära riskfaktorer ( 14 - 19 ) med lägre triglyceridnivåer och högre HDL-C-nivåer hos de flesta patienter 1 år efter operationen ( 20 , 21 ).
Även om det finns omfattande litteratur som hävdar positiva hälsoeffekter med BS, och dödligheten efter operationen är <1%, är dessa typer av förfaranden inte undantagna från långvariga komplikationer relaterade till näringsbrister. I allmänhet har huvudsakligen malabsorptiva förfaranden, t.ex. förbikopplingsprocedurer med duodenal uteslutning av näringsämnen och en samtidig minskning av magsyra, en högre risk för mikronäringsämnen och makronäringsämnen. Följaktligen har BS-patienter högre risk att utveckla näringsbristrelaterade störningar såsom anemi, vissa typer av neuropatier eller osteoporos ( 22 , 23 ).
Effekter av BS på glykemisk profil och mekanismer involverade i T2DM-upplösning
Ett antal studier har undersökt metabola förändringar efter BS, och effektiviteten hos BS för behandling av T2DM är väletablerad. BS erbjuder därför ett säkert och effektivare alternativ för att uppnå långvarig glykemisk kontroll hos patienter med diabetes som är överviktiga i jämförelse med intensiv medicinsk behandling ( 24 - 26 ), vilket innebär en minskning av kroniska mikro- och makroangiopatiska komplikationer ( 27 ).
De olika kirurgiska förfarandena som vanligtvis används i BS leder till partiell eller total T2DM-remission på cirka 34–85,3% beroende på kriterierna som används för att definiera T2DM-remission och 95% global framgång för glykemisk kontroll ( 28 ). När de olika bariatriska förfarandena jämförs är biliopancreatisk avledning (BPD) den mest effektiva för T2DM-behandling, men detta är ett mer komplicerat förfarande med högre kirurgiska biverkningar jämfört med andra bariatriska förfaranden ( 29 ). Risstad et al. rapporterade bättre resultat relaterade till långvarig viktminskning, glykemisk kontroll och förbättring av lipidprofilen efter BPD än RYGB 5 år efter operationen ( 14 ). Garrido-Sanchez et al. drog slutsatsen att BPD tar mindre tid att uppnå förbättring av insulinresistens än SG ( 30).
RYGB är också ett mycket effektivt alternativ för T2DM-remission. De flesta patienter som genomgick RYGB krävde inte hypoglykemiska läkemedel 1 år efter operationen, och det har rapporterats 84–90% och 29–50% T2DM-remission ett respektive 5 år efter RYGB ( 31 - 35 ). Emellertid varierar T2DM-eftergivningsgraden i litteraturen. Yan et al. rapporterade 56,81% (36,8–90,3%) T2DM-remission i deras metaanalys ( 36 ), medan Chang et al. hittade 95,15% (88,38–98,8%) T2DM-remission ( 37 ).
Sleeve gastrectomy har vunnit popularitet och verkar uppnå glykemisk kontrollhastighet liknande RYGB men med färre kirurgi-associerade komplikationer. Den randomiserade kontrollerade studien SMBOSS rapporterade 60% T2DM-remissionstal efter SG jämfört med 77% remission efter RYGB 3 år efter operationen ( 15 ). STAMPEDE-studien jämförde effekten av intensiv medicinsk terapi ensam eller intensiv medicinsk terapi plus RYGB eller plus SG (5-års uppföljning) och fann att 28,6% av patienterna som genomgick RYGB uppnådde HbA1c ≤6% jämfört med 23,4% av patienterna som genomgick SG och 5,3% av patienterna som bara fick intensiv medicinsk behandling. Den genomsnittliga förbättringen i HbA1c var 2,1% i kirurgiska kohorter jämfört med 0,3% i intensiva medicinska behandlingskohorter ( 25). SLEEVEPASS-studien visade att effekterna av T2DM övergavs helt eller delvis hos 49% av patienterna som genomgick SG och hos 57% som genomgick RYGB utan några signifikanta skillnader mellan procedurerna ( 16 ). Det bör emellertid nämnas att jämförelsen mellan dessa två förfaranden baserat på den aktuella litteraturen är svår på grund av heterogenitet i studien och på grund av att vissa av dem är partiska. Således bör deras resultat tolkas försiktigt och ytterligare randomiserade kontrollerade studier med en noggrann design är nödvändiga ( 38 ).
Mekanismer för T2DM-remission efter BS
Många förklaringar har framförts för de metaboliska förbättringarna efter BS. Tidig och uttalad förbättring i leverinsulinkänslighet efter RYGB, som kan vara relaterad till kaloribegränsning under den kortvariga postoperativa perioden och minskningen av intrahepatisk fett, har rapporterats. Dessutom har en förbättring av perifer insulinkänslighet, som inträffar senare, och dess förhållande till den fortsatta viktminskningen beskrivits ( 39 , 40 ).
Ändå är det välkänt att de metaboliska förbättringarna efter BS äger rum under dagarna eller veckorna efter operationen, även innan betydande viktminskning inträffar ( 21 , 41 , 42 ). Därför utlöses andra mekanismer än viktminskning som inte kan förklaras enbart genom kaloribegränsning efter BS och kan redogöra för de observerade fördelaktiga metaboliska förändringarna. Detta har främjat användningen av termen "metabolisk kirurgi" för denna typ av procedurer ( 43 ).
Flera hypoteser har lagts fram för att förklara den tidiga förbättringen i kolhydratmetabolismen efter BS, men de exakta mekanismerna för T2DM-upplösning är ännu inte helt förstås ( figur 1 ). Bland de faktorer som kan bestämma dessa förbättringar, förutom kalori- och överskott av näringsämnen och viktminskningen förknippad med matabsorption av livsmedel, är förändringar i näringsdetektering, förbättringar i bukspottkörtelns funktion, modulering av neurala mekanismer och utsöndring av gastrointestinala hormoner implicerade i energi och glukoshomeostas (t.ex. glukagonliknande peptid-1 (GLP1), peptid YY (PYY), kolecystokinin (CKK), ghrelin ( 44 ), glukagon ( 45 , 46 ), obestatinnivåer ( 47), förändring i cirkulerande adipokiner (leptinminskning och adiponektinökning) ( 48 , 49 ), gallsyrautsöndring eller tarmmikrobiota-modulering ( 50 ). De flesta mekanismer som föreslås för att förklara de tidiga metaboliska förbättringarna som uppstår oberoende av viktminskning är relaterade till den anatomiska ombyggnaden av mag-tarmkanalen, vilket belyser tarmens relevans i kolhydratmetabolismregleringen efter BS ( 51 , 52 ).
Mekanism för T2DM-upplösning. Mekanismer och modifieringar av huvudsakliga mag-tarmhormoner involverade i T2DM-upplösning efter bariatrisk kirurgi. Flera mekanismer har föreslagits för att förklara den metaboliska förbättringen efter bariatrisk kirurgi. På grund av det faktum att varje bariatrisk procedur inte involverar samma modifiering av mag-tarmkanalen har det föreslagits att varje procedur verkar med hjälp av olika mekanismer för att uppnå T2DM-upplösning, inklusive differentiella förändringar i gastrointestinala hormonnivåer. Det har föreslagits att uteslutningen av tolvfingertarmen och proximal jejunum i bariatriska förfaranden som RYGB eller BPD skulle hämma signalen "anti-incretin" ("förut hypotesen"). Denna typ av ombyggnad skulle också minska tiden som näringsämnen tar för att nå distala jejunum, vilket kan innebära en tidig aktivering av inkretinsekreterande L-celler i distala ileum och proximala kolon ("hindgut-hypotesen"). Incretiner såsom GLP-1, PYY eller oxyntomodulin förbättrar insulinutsöndring i bukspottkörteln och minskar glukagonfrisättning. Däremot är den huvudsakliga gastrointestinala hormonförändringen som förväntas efter SG minskningen i halterna av det orexigeniska hormonet ghrelin beroende på avlägsnandet av gastrisk fundus och därför av den ghrelinproducerande slemhinnan. Det har emellertid också beskrivits en ökning av GLP-1 och PYY-nivåer efter SG troligen på grund av en kortare tarmtransit efter operation. Bortsett från förändringar i mag-tarmhormonmönstret, förändringar i gallsyrametabolismen, tarmmikrobiotasammansättning, modifiering av gastrointestinal vagal signalering eller förändringar i adipokines nivåer beskrivna efter de olika bariatriska procedurerna, kan också vara involverade i den bariatriska metaboliska förbättringen och T2DM-upplösning efter operationen. BPD, biliopancreatisk avledning; GIP, gastrisk hämmande polypeptid; GLP-1, glukagonliknande peptid 1; PYY, Peptid YY; RYGB, Roux-en-Y gastrisk bypass; SG, ärm gastrektomi; T2DM, typ 2 diabetes mellitus.
Flera hypoteser har framförts beträffande implikationen av mag-tarmsystemet som ett metaboliskt aktivt organ:
- - Den "förutbestämda hypotesen" är baserad på uteslutning av tolvfingertarmen och proximal jejunum från näringstrafiken över mag-tarmkanalen, vilket kan hämma "anti-inkretin" signalproduktion, såsom gastrisk hämmande polypeptid (GIP). Avlägsnandet av denna signalering skulle gynna direkta antidiabetiska effekter med en minskning av insulinresistensen ( 53 - 55 ).
- - "Bakhudshypotesen" säger att näringsämnen når det distala jejunum snabbt, vilket garanterar optimal matsmältning och näringsämnesabsorption samt metabolisk förbättring och viktminskning genom stimulering av L-celler i distala ileum och proximala kolon som utsöndrar GLP-1, PYY, oxyntomodulin och andra hormoner ( 56 ). Detta svar leder till en förbättring av insulinutsöndring av pankreatiska p-celler och en minskning av glukagonproduktionen och därmed till ett bättre post-prandialt svar på glukos och lägre insulinresistens. Däremot har olika BS-procedurer visat heterogena effekter på cirkulerande GIP-nivåer, allt från måttliga till obemärkta och ibland till och med leder till en minskning ( 46 , 57 - 60 ).
- - Andra möjliga mekanismer har klargjorts från resultaten från SG. Även om det initialt skulle betraktas som ett rent restriktivt bariatriskt förfarande, har bevis visat att dess effekter inte kan förklaras med enbart kaloribegränsning. SG leder också till komplexa hormonella förändringar, såsom minskade ghrelinnivåer, som förbättrar viktminskning och förbättrar insulinpropren efter prandiala kombinationer med lägre glukosnivåer post-prandial ( 61 , 62 ), samt högre GLP-1 och PYY svar inducerade av en kort tarmtransit efter operation ( 63 ).
- - Moduleringen av gallsyracirkulation har postulerats som en genomförbar mekanism för att förklara några av de metaboliska effekterna av BS. Galgesyror kan vara involverade i både viktminskning och förbättring av glykemisk kontroll genom stimulering av tarm-L-cellutsöndring av GLP-1, PYY och oxyntomodulin som gynnar insulinrespons och känslan av mättnad ( 64 , 65). Studier av människa och djur stöder gallsyras nyckelroll i regleringen av glukosmetabolism med hjälp av vägar aktiverade genom interaktion av gallsyra med kärnkrafts- och membranreceptorerna farnesoid X-receptorn (FXR) och Takeda G-proteinkopplad receptor 5 (TGR-5 ), som finns i ett antal vävnader och organ, såsom tarmen, levern, bukspottkörteln, fettvävnad och skelettmuskeln. Med hjälp av dessa receptorer leder gallsyror till en ökad insulinsekretion av pankreatiska p-celler, förbättringar av glukostolerans, förbättring av glukosupptag av fettvävnad, minskning av glukoneogenes, ökning av glykogensyntes och främjande av glukoskatabolism i levern ( 20 , 66 - 68 ).
- - En annan tarmrelaterad effekt av BS som kan vara involverad i BS-metabola effekterna är moduleringen av tarmmikrobiota. Tarmmikrobiotasammansättning har tidigare varit associerad med fetma, T2DM och andra metaboliska sjukdomar ( 55 ). Således har det föreslagits att moduleringen av tarmmikrobiotasammansättning med BS kan, åtminstone delvis, vara ansvarig för de postkirurgiska metaboliska förbättringarna. I överensstämmelse med denna hypotes har signifikanta förändringar i tarmmikrobiotasammansättning rapporterats efter BS ( 50 ), men resultaten från olika studier är heterogena och inga tydliga slutsatser har dragits ( 69 ). RYGB har förknippats med en ökning av Proteobacteria ( 70 - 72)), medan andra beskrev en samtidig minskning av Firmicutes och Bacteroidetes ( 70 , 71 ). Andra studier fann emellertid olika förändringar i tarmmikrobiotaprofil efter BS. Kong et al. visade en minskning i bakterier som tillhörde Firmicutes phyla 3 och 6 månader efter RYGB hos feta kvinnor (de flesta av dem utan T2DM) ( 72 ) och en ny studie fann att RYGB ledde till en minskning av Bacteroidetes 1 år postoperativt hos feta diabetiker patienter ( 73 ). Mer detaljerad information om förändringar i specifika bakteriegrupper har nyligen granskats någon annanstans, vilket ger en uppfattning om de heterogena resultaten ( 69 , 74). Oberoende av de specifika förändringarna i bakteriegrupper rapporterades en ökad bakteriediversitet (tidigare relaterad till hälsosam status) efter operationen ( 72 , 75 ). Få studier har analyserat andra BS-procedurer än RYGB beträffande deras effekter på tarmmikrobiotasammansättning ( 73 , 76 - 78 ). Liknande förändringar i tarmmikrobiotasammansättning hittades efter RYGB och vertikal bandad gastroplastik (VBG) ( 76 ). Nya studier rapporterade emellertid skillnader i postkirurgisk mikrobiotaprofil mellan RYGB och SG ( 73 ) och mellan RYGB och laparoskopisk justerbar gastrisk banding (LAGB) ( 77)). De olika design- och deltagarkriterierna (kön, närvaro av T2DM och andra fettkamorbiditeter eller uppföljning efter operation) i de aktuella studierna kunde förklara de avvikelser som hittades. Dessutom kan tarmmikrobiota-profilen efter BS också vara beroende av tiden efter kirurgisk analys, omeprazolintag och diet ( 73 , 79 ). Trots fasta slutsatser angående den specifika tarmbakterieomkopplaren ännu inte har dragits, tyder nyligen på studier på att tarmmikrobiotasammansättning är relaterad till framgången för kirurgisk ingripande när det gäller överskott av viktminskning eller T2DM-remission ( 73 , 80). Med tanke på dessa resultat kan det antas att det interindividuella svaret på BS, åtminstone delvis, är beroende av tarmmikrobiotasammansättning. Vidare har flera studier rapporterat att BS är relaterat till modulering av de mekanismer som antagligen är involverade i tarmmikrobiota-värdmetabolismkorsningen, såsom LPS-translokation och inflammatoriska markörer ( 41 , 70 , 81 , 82 ), reglering av utsöndring av GI-hormon ( 77 , 83 ), påverkan på AT-funktion ( 72 , 84 ), gallsyrametabolism ( 79 ) eller kort fettsyraproduktion (SCFA) ( 77)). Alla dessa bevis påpekar att det finns ett samband mellan BS-konsekvenser och tarmmikrobiota, även om ytterligare homogena studier är nödvändiga för att få en omfattande överblick över involvering av tarmmikrobiota i metabolismförbättringen både på kort och lång sikt efter BS och de exakta mekanismerna genom vilka det kan ske.
- - Förändringar i det neuroendokrina systemet har också föreslagits vara involverade i de positiva effekterna av BS. Som sammanfattat ovan inkluderar de huvudsakliga hypoteserna om fördelaktiga neuroendokrina effekter av BS modifiering av frisättning av gastrointestinal hormon med välkända effekter på matintag och energijämvikt. De flesta av dessa hormoner kommunicerar inte bara med hjärnan på ett endokrin sätt, utan de fungerar också på ett paracrin sätt genom att interagera med specifika receptorer som finns på vagala afferenta nervfibrer som tar in i mage-tarmkanalen och är i närheten av gastrointestinala endokrina celler ( 85 , 86 ). Dessutom svarar vagala afferenta ändar också på mekaniska stimuli såsom distension ( 86 , 87). De nucleus tractus solitarius (NTS; vagala afferenta nucleus) avkänner afferenta inmatningar för att reglera energibalans, inklusive hunger och mättnad känslor genom aktivering av hjärnregioner som är involverade i födointag reglering, liksom av vagala efferenta ingångar som reglerar splanchnicus organ såsom lever och endokrin bukspottkörtel ( 87 - 89 ). Dessa vägar verkar förändras i fetma med vagal afferent överaktivering troligtvis på grund av en minskad känslighet för stimuli av vagala afferenter som kräver högre stimuli för att aktivera korrekt svar på utfodring vilket leder till hyperfagi ( 87). Följaktligen har interventioner som syftar till både utarmning eller stimulering av vagala afferenta fibrer visat sig förbättra viktminskning och kontroll av matintag ( 90 , 91 ). Det faktum att dessa motsatta interventioner såväl som förekomsten av motstridiga resultat angående vagotomi antyder att effekten beror på platsen där vagala afferenter ingrips ( 92 ). Djurstudier som analyserar vagal afferent omstrukturering efter BS stöder denna hypotes. Olika omorganiseringar av vagala vägar induceras efter varje bariatrisk procedur, men beteendemässigt minskat matintag och ökade mättnadskänslor är vanliga efter BS oavsett procedur ( 93). Både RYGB och SG involverar skadorna på magvagala afferenta fibrer men i olika gastriska regioner ( 94 ). RYGB skadar gastriska grenar nära deras ursprung vilket resulterar i en minskad täthet av vagala afferenter i NTS, minskning av synapser och NTS mikroglia aktivering ( 95 ). Det är anmärkningsvärt att andra vagala afferenta ändar till resten av tarmen och andra splanchnic organ bevaras ( 96 ). Däremot skadar SG endast terminala magvagala grenar som motsatt resulterar i ökad täthet av vagalt afferent i NTS och antalet synapser, vilket har föreslagits vara kopplat till högre känslighet för näringsämnen och mättnadskänslor, och sedan till lägre matintag ( 95). Det faktum att blockering av vagala afferenta fibrer på bandplatsen avskaffar AGB-effekter på matintag och mättnad, belyser rollen av vagala afferenta vägar i att förmedla AGB-effekter troligtvis med hjälp av mekanoreception ( 97 ). Bevis från mänskliga studier som behandlar vagalsystemets engagemang i BS-effekter är begränsade. Indirekt bevis på hur distributionsstimuli, och sedan mekanisk känslighet av vagala afferenta fibrer, kan vara involverade i den frivilliga minskningen av livsmedelsintaget efter att RYGB och AGB har rapporterats ( 98 , 99 ). Sundbom et al. använde pankreatisk polypeptid (PP) som markör för vagal efferent funktion efter RYGB, och fann en postoperativ minskning av ghrelin och PP i samband med viktminskning som författare tillskriver vagal dysfunktion (100 ). Följaktligen har Tamboli et al. hittade en dämpning i PP-svar på ghrelin efter RYGB ( 101 ). Däremot Perathoner et al. hittade inte signifikanta skillnader i mättnadsresultat, viktminskning, rörlighet eller ghrelin- och gastrinnivåer i RYGB-patienter med eller utan vagal nerv dissektion ( 102 ). Även om de inte har varit direkt relaterade till vagala vägar, har signifikanta förändringar i nervrespons (specifikt minskning av aktiveringen av hjärnområden kopplade till den mesolimbiska belöningsvägen) till matkoder rapporterats hos sjukligt feta patienter som har genomgått RYGB ( 103). Ten Kulve et al. föreslog att minskningen av hjärnaktivering till livsmedelsbilder och intag av smakrik mat hos patienter som genomgick RYGB kunde förmedlas av den postoperativa GLP1-ökningen, även om exakt mekanism som kopplar GLP1 och hjärnaktivitetsrespons till mat förblir okänd ( 104 ). Med tanke på dessa resultat kan neurala modifieringar som påverkar patientens beteende beträffande matvanor framkallas genom de olika bariatriska förfarandena. Icke desto mindre gör de begränsade bevisen hos människor svårt att bekräfta relevansen av dessa neurala ombyggnader och om de är orsak eller konsekvens av BS-effekter.
BS förändrar också andra hormonnivåer än inkretiner såsom glukagon. Patienter som genomgick RYGB hade minskade glukagonnivåer ( 105 ). Denna minskning liknade reduktionen på grund av allmän viktminskning. Andra studier fann dock ingen signifikant minskning av glukagonnivåerna efter andra kirurgiska ingrepp ( 106 ).
Obestatinnivåer har också beskrivits vara inblandade inte bara i matintag och magtömning utan också för att ha gynnsamma effekter på pankreatiska ßceller genom att minska apoptos och främja spridning, öka insulinsekretionen och minska insulinresistensen, som har en positiv effekt på systemisk glukos homeostas. Det har föreslagits att obestatin kan spela en roll i T2DM-remission ( 47 ).
Höjda adiponektinnivåer efter BS har också beskrivits. Adiponectin är ett antiinflammatoriskt hormon som förbättrar insulinkänsligheten och dess ökning efter att BS har korrelerats med högre T2DM-remissioner hos patienter som genomgick BPD ( 48 , 49 ).
Trots den allmänna översikten att BS förbättrar kolhydratmetabolismen finns det också studier som har rapporterat T2DM-återfall 5 år efter operation hos 50–95% av patienterna som hade uppnått T2DM-remission. Denna återfall förknippades med återvinning av vikt och en längre historia av T2DM före operationen ( 107 , 108). Således är fler studier nödvändiga för att tillhandahålla kliniska rekommendationer om användning av orala antidiabetiska läkemedel hos patienter som har genomgått BS med anatomisk ombyggnad och därmed fysiologiska förändringar. En annan relevant aspekt som bör beaktas är neuroglykopenisk hypoglykemi hos BS-patienter, vilket kan vara relaterat till den förutbestämda hypotesen och låg produktion av "antiinkretin" -signaler som behövs för att motverka den dominerande incretinverkan efter operation tillsammans med hyperinsulinemi utlöst av den ökade inkretin svar i den distala tarmen ( 55 ).
Icke-metaboliska endokrina förändringar i BS-inducerade ämnen
Bortsett från de välkända metaboliska effekterna av BS, inducerar dessa kirurgiska förfaranden också förändringar i andra system med ytterligare endokrina konsekvenser ( tabell 1 ).
bord 1
Endokrina konsekvenser av bariatrisk kirurgi på somatotropiska, kortikotropa och gonadala axlar.
| Studie | Kirurgi | Design | Uppföljning | Provstorlek | Befolkning | Primärt resultat | Resultat | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Somatotropisk axel Allmän trend : Somatotropisk axel restaurering | Mittempergher et al. ( 109 ) | BPD LAGB | Observational, prospektiv studie | 1 år | 88 (34/54) | Fetma patient (man / kvinna) | GH IGF-1 | Högre effekter av främst malabsorptiv teknik än restriktiva tekniker. | |
| Camastra et al. ( 110 ) | RYGB | Observational, prospektiv studie | 6 månader | 23 (16/7) | Svår feta och icke feta kontroller. | GH | Betydande ökning av GH-sekretion. | ||
| De marinis et al. ( 111 ) | BPD | Observativ prospektiv studie | 16 och 24 månader | 30 (15/15) | Feta kvinnor och icke-feta kvinnor. | IGF-1 GH topp efter GHRH | Långsammare utsöndring av IGF-1 som svar på BS möjligen tillskrivas underliggande katabolisk status, eftersom GH-svar på GHRH ökade allvarligt. | ||
| Mancini et al. ( 112 ) | RYGB | Observativ prospektiv studie | 6 månader | 10 | Non-diabetic premenopausal severely obese women | GH | Partial recovery of somatotropic axis. | ||
| Britt Edén Engström et al. (113) | RYGB | Observational prospective study | 6 and 12 months | 63 (54/9) | Obese patients (female/male) | GH IGF-1 | Increase in GH and IGF-1 levels. | ||
| Savastano et al. (114) | LAGB | Observational prospective study | 6 months | 254 (104/36) | Moderately and severely obese patients (female/male) | GH IGF-1 GH peak after GHRH plus arginine (ARG) test | Higher weight loss and improvement of body composition profile in subjects who recovered GH response to stimulus and with normal IGF-1 levels after surgery. | ||
| Di somma et al. (115) | LAGB | Observational prospective study | 6 months | 72 | Severely obese females | GH peak after GHRH plus arginine test. IGF-1 IGFBP-3 | Postoperative IGF-1 levels were the strongest determinant of body composition profile. So, recovered GH axis is related with higher success of surgery. | ||
| Corticotropic axis General trend: Short-term: cortisol increase immediately after BS (acute stress) Long-term: corticotropic axis activation (although there are controversial results). | Manco et al. (116) | BPD | Observational prospective study | 2 years | 10 | Fertile non-diabetic obese women | CBG, Plasma cortisol suppression with dexamethasone suppression test | A significant decrease in circulating CBG levels and an increase in the free cortisol fraction in obese women. No difference was found in cortisol suppression after BS. | |
| Morrow et al. (117) | RYGB | Observational prospective study | 2 and 5 months | 24 (10/14) | Obese patients with presence or absence of night-eating syndrome undergoing BS | Fasting plasma cortisol | Decrease in fasting plasma cortisol in obese patients without night-eating syndrome after BS. | ||
| Larsen et al. (118) | LAGB | Cross-sectional study | 34 (16/18) | Obese women with and without binge syndrome | Salivary cortisol | Lower salivary cortisol levels during the day in obese women with binge syndrome than without binge disorder. | |||
| Guldstrand et al. (119) | LAGB | Observational prospective study | ~12 months (“After a stable body weight after BS”) | 8 (7/1) | Obese and non-diabetic patients (female/male) | Plasma cortisol | Reduction in cortisol levels in response to hypoglycemic clamp technique after BS-induced weight loss in comparison to the presurgical state characterized by exaggerated HPA axis activation. | ||
| Ruíz-Tovar et al. (120) | SG | Observational prospective study | 6 and 12 months | 40 | Morbidly obese patients | Serum cortisol, CRP | Cortisol levels decreased from 6 months after BS. CRP levels decreased significantly 12 months after BS. | ||
| Valentine et al. (121) | BPD RYGB LAGB SG | Observational prospective study | 6 and 12 months | 24 | Obese female participants | Salivary cortisol | A significant rise in morning salivary cortisol levels after BS, but no differences in nighttime salivary cortisol levels and the salivary cortisol awakening response. | ||
| Hulme et al. (122) | RYGB LAGB SG | Observational prospective study | 3 and 6 months | 17 (14/3) | Obese patients (female/male) | Saliva Cortisol | No effect of BS on cortisol secretion daily patterns but morning cortisol showed a slightly non-significant increase. | ||
| Gonadal Axis General trends | In women PCOS: Improvement in gonadal function, menstrual irregularities and fertility. Androgen and hirsutism reduction. | Sarwer et al. (123) | RYGB LAGB | Observational prospective study | 1 and 2 years | 106 | PCOS obese women | Total testosterone, estradiol, FSH, LH and SHGB levels | Significant improvements in general sexual quality, functioning and hormonal levels after BS. |
| Jamal et al. (124) | RYGB | Observational prospective study | 46.7 months | 20 | Obese female with ≥ 2 of 3 diagnostic criteria for PCOS | Hormonal levels (Testosterone, SHBG, LH, FSH, estradiol levels), menstrual cycles, hirsutism | An improvement in gonadal dysfunction in 82% of patients with a recovery in menstrual irregularities, 89% hirsutism resolution, and 50% achieve conception. | ||
| Eid et al. (125) | RYGB | Observational prospective study | 27.5 ± 16 months | 24 | PCOS obese women | Menstrual cycles, hirsutism, hormonal levels | Improvements in PCOS-associated symptoms including menstrual alteration resolution, and hirsutism. Successful conception was achieved by 5 patients. | ||
| George and Azeez. (126) | SG | Retrospective analysis | 132 | PCOS Obese women | Clinical dates: menstrual cycles, hirsutism, hormonal levels and radiologic ovary pattern | Resolution of menstrual irregularities pattern in the majority of the cases, of hirsutism in 80% and of the radiologic pattern in PCOS in 81%. | |||
| Skubleny et al. (127) | BPD RYGB LAGB SG | Meta-analysis | 1-year | 2130 | PCOS Obese women | Hormonal levels and clinical sequelae of PCOS: menstrual cycles, hirsutism, and infertility. | PCOS significantly decrease from 45.6% pre-operatively to 6.8% 1 year post-operatively. | ||
| Shekelle et al. (128) | BPD RYGB LAGB SG | Meta-analysis of cohort studies, case series and individual case reports. | 57 articles analysis | Obese and reproductive age women | Fertility, contraception, pregnancy, weight management, and nutritional deficiencies. | Menstrual regularity was recovered in 71%; with an association between weight loss and ovulation recovery. Data suggest improvement fertility after BS with minimal nutritional deficiencies for mother and child and without higher complications in post-surgery pregnancies. | |||
| In MOSH men: MOSH is supposed to be a reversible situation in the majority of cases with normalization of serum testosterone levels, fertility improvement in male severe obesity, but there are discrepancies about spermatogenesis. | Reis et al. (129) | RYGB | Prospective randomized controlled trial | 24 months | 20 (10/10) | Obese men in 2 groups with life style modification and RYGB | IIEF test, serum estradiol, PRL, LH, FSH, free and total testosterone | Improvements in sexual functioning and hormonal levels (total testosterone, FSH and PRL). | |
| Mora et al. (130) | RYGB SG | Prospective observational case series study | 1 year | 39 | Obese men | IIEF score, Testosterone, SHBG, estradiol, gonadotropins, inhibin B, PRL. | Improvement in sexual aspects (IIEF score and significant increment in testosterone level). | ||
| Sarwer et al. (131) | RYGB | Prospective cohort study | 4 years | 32 | Obese men | SHBG, IIEF, Testosterone | Increase total testosterone and SHBG levels 4 years post-operatively, but improvements in sexual dysfunction were not significant during the follow-up. | ||
| Facchiano et al. (132) | BPD RYGB LAGB | Prospective study | 6 months | 20 | Obese men | LH, FSH, Total and Free testosterone, SHBG, estradiol, | Increase in total testosterone, SHBG, LH and FSH levels with a relevant drop in estradiol levels. | ||
| Luconi et al. (133) | BPD RYGB LAGB | Longitudinal study | 6 and 12 months | 24 | Morbidly obese male | Free-testosterone, SHBG, LH, FSH | Increase in total and free testosterone levels as well as SHBG and gonadotropins (simultaneous increases in LH and FSH). | ||
| Aarts et al. (134) | RYGB LAGB | Observational study | 1-year | 24 (13/11) | MOSH and eugonadal Obese men | Free-testosterone | Increase in free-testosterone in both MOSH and eugonadal groups. | ||
| Samavat et al. (135) | BPD RYGB LAGB SG | Cohort study | 55 (29/26) | Morbidly obese men (with MOSH and 26 without) | Total testosterone; Free testosterone; Gonadotropins. SHBG and estradiol levels. | Ökning i androgennivåer (total och fri testosteron) endast hos patienter med hypogonadism. Minskade östradiolnivåer endast hos eugonadala patienter. MOSH-reversering som inträffade tidigt efter operationen och var nästan fullständig. | |||
BPD, biliopancreatisk avledning; SG, muff gastrektomi; RYGB, Roux-en-Y gastrisk bypass; LAGB, Laparoskopiskt justerbart gastriskt band; IGF-1, insulintillväxtfaktor-1; GH, tillväxthormon; GHRH, hormonfrisättande hormon; CBG, kortikosteroidbindande globulin; CRP, C-reaktivt protein; HPA-axel, hypotalamisk-hypofysen-binjuraxeln; BS, bariatrisk kirurgi; PCOS, polycystiskt äggstocksyndrom; MOSH, fetma-associerad sekundär hypogonadism; IIEF, International Index of Erectile Function; PRL, Prolactin; LH, luteiniserande hormon; FSH, follikelstimulerande hormon; SHBG, könshormonbindande globulin .
Somatotropic Axis: Growth Hormone (GH) / Insulin-Growth Factor-1 (IGF-1) Efter BS
GH regleras huvudsakligen av två hypotalamiska peptidhormoner: GH-frisättande hormon (GHRH) och somatostatin. Men andra hjärnans signalvägar, såsom de som är relaterade till sömnreglering, är också involverade i regleringen av GH-sekretion ( 136 ). Fetma är förknippat med en förvärvad funktionell minskning av GH-sekretion och i GH-svar på stimulans (t.ex. insulininducerad hypoglykemi, arginin, arginin-GHRH, sömn eller träning), vilket är reversibelt efter betydande viktminskning ( 137 , 138 ). På samma sätt fungerar fett som en negativ bestämning för GH-utsöndringsfrekvens och -bredd och har förknippats med en ökning av GH-avlägsnande, vilket innebär en lägre GH-halveringstid ( 109). En kombination av flera somatotropiska ändringar kan vara ansvarig för de olika graderna av GH- och IGF-1-brist hos feta personer. Den fysiologiska rollen hos GH i fetma och mekanismerna som leder till störningar i dess nivåer är emellertid inte helt tydliga. Bland de underliggande neuroendokrina förändringarna av låga GH-nivåer i plasma i fetma, har hormonell GHRH, somatostatin eller ghrelin dysregulation föreslagits ( 136 , 139 ). Det bör också noteras att kön är en relevant regleringsfaktor för GH-sekretion hos friska personer ( 113 ).
Rapporter angående serum IGF-1-nivåer i fetma har visat motstridiga resultat med både normala ( 109 , 140 , 141 ) och minskade IGF-1-nivåer hos feta personer som har beskrivits ( 142 ). Nyligen genomförda studier har föreslagit att inflammatoriska mediatorer kan spela en relevant roll i minskningen av IGF-1-bioaktivitet ( 143 ), vilket kan vara relaterat till fetma som kännetecknas av en kronisk lågklassig inflammation. Fetma, särskilt bukfetma, verkar vara förknippat med en minskning av de fria IGF-1-nivåerna. Detta fynd är mycket intressant eftersom visceral fettmassa spelar en nyckelroll i utvecklingen av fetma-relaterade sjukdomar, och låga IGF-1-nivåer har också varit relaterade till T2DM och CVD ( 144), 145 ).
Somatotropiska axeländringar hos överviktiga personer, liknande de hos patienter som har ett GH-underskott, är förknippade med en högre prevalens av kardiovaskulära riskfaktorer och förändringar i kroppssammansättning (muskelmassa och minskad bentäthet och ökning av fettmassa) ( 146 - 148 ). Konkret kan Di Somma et al. fann att överviktiga patienter med allvarliga somatotropiska axeländringar visade en förvärrad kardiovaskulär metabolisk risk med mer allvarliga följder jämfört med feta personer utan GH-brist ( 114 ).
Flera studier har rapporterat en återställning av förändringar i somatotropisk axel hos svår överviktiga patienter efter BS. En signifikant ökad utsöndring av GH efter BPD har beskrivits ( 110 ), liksom delvis återhämtning av den somatotropiska axeln efter RYGB ( 112 ). Mittempergher et al. bestämde att GH-ökningen efter BS var högre efter huvudsakligen malabsorptiva procedurer (2,7-faldig ökning) än efter huvudsakligen restriktiva procedurer (1,4-faldig ökning) med parallella förbättringar i kardiovaskulär profil och BMI-reduktion. Med tanke på dessa resultat kan därför malabsorptiva förfaranden bättre rekommenderas för patienter med somatotropiska brister ( 109 ). Ytterligare forskning är dock nödvändig för att bekräfta dessa rekommendationer.
Britt Edén Engström et al. bestämde att GH-sekretion och IGF-1-nivåer, tidigare komprometterade i svåra feta individer, förstärktes vid 6 månader hos kvinnor och vid 12 månader hos både kvinnor och män efter RYGB. En samtidig minskning av BMI rapporterades hos män och kvinnor efter 6 månader, vilket förbättrades ytterligare 12 månader efter operationen ( 113 ). Savastano et al. och Di Somma et al. rapporterade signifikanta korrelationer mellan kroppssammansättning och GH-svar på stimulans (GHRH + arginin) före och efter operation hos patienter som genomgick LAGB, och fann också högre framgång med kirurgisk behandling (viktminskning och förbättrad kroppssammansättningsprofil) hos dessa individer utan somatotropiska axeländringar såväl som hos patienter som återhämtade GH-svar på stimulus efter operation ( 114 ,115 ). BS-härledda fördelar kan påverkas av förtryckande GH-svar på stimuli och av tidigare IGF-1-nivåer justerade för kön och ålder. Således kan dessa faktorer vara intressanta markörer för framgång i kirurgi i viktminskning och förbättring av kroppssammansättningen. På liknande sätt kan en somatotropisk axelstudie utgöra ett användbart verktyg för överviktiga patientuppföljning efter BS ( 115 ).
Även om vissa avvikelser har hittats i litteraturen ( 109 , 149 ), visar IGF-1-utsöndring ett långsammare svar på BS, liknande det för icke-kirurgisk viktminskning, och detta kan relateras till en underliggande katabolisk status inducerad av BS ( malabsorptiva effekter, uttalad begränsning i kaloriintaget etc.) ( 111 , 113 ). Få studier har analyserat vävnadssvar på GH vid fetma. Vissa har beskrivit ett mer uttalat IGF-1-svar hos överviktiga individer jämfört med magra individer ( 150 , 151 ). Ändå bekräftades dessa resultat inte av andra ( 152). Britt Edén Engström et al. observerade att de flesta feta personer visade höga IGF-1-nivåer med avseende på deras GH-status. Sammantaget kan dessa fynd indikera att det finns en specifik vävnadsanpassning i fetma med högre GH-känslighet, särskilt till dess anabola effekter ( 113 ). Med tanke på dessa resultat verkar den förvärvade dysfunktionen i GH-sekretion sekundär till fetma vara omvänd efter BS. Den somatotropiska axelstatusen kan utgöra ett användbart verktyg för initial uppföljning och postoperativ uppföljning av BS-patienter som en markör för operationens framgång vad gäller viktminskning och kroppssammansättning.
Hypotalamisk-hypofysen-binjurar (HPA) eller kortikotropisk axel: kortikotropinfrisättande hormon (CRH) / kortikotropin (ACTH) / kortisol efter BS
HPA-axeln är en relevant väg i svaret på fysiologisk stress som reglerar kortisolutsöndring. Kortisol har ett antal effekter på organismen, inklusive mobiliserad energireserv för att främja överlevnad och för att uppfylla metaboliska krav under stress. Kortisol utsöndras av suprarenalt cortex efter aktivering av HPA-axeln som svar på fysiologisk eller psykologisk stress och höga kortisolnivåer är förknippade med intensiva känslomässiga svar på stressande stimuli ( 153 ). Men kortisolmetabolism regleras inte bara centralt, utan typ 1 och 2 11-p-hydroxysteroid dehydrogenas-enzymer reglerar också kortisol i vävnader ( 154 , 155). Matintag ökar också kortisolnivåerna och en individ kan känna en minskning i ångest för att äta ( 156 ). Således verkar både höga kortisolnivåer och nödställda känslor vara modulerade av kaloririk matintag. När detta neuroendokrina beteendespons på kronisk stress initieras kan det bli en vana som gynnar viktökning. Den icke-patologiska HPA-axeln kännetecknas av en distinkt cirkadisk profil som störs när HPA-axeln avregleras ( 157 , 158 ). Den sjunkande kurvan för den dagliga sekretionen av kortisol är vanligtvis mindre uttalad vid kroniska hälsoproblem som fetma ( 159 , 160). Under kronisk stress resulterar anpassning av HPA-axeln i en högre och mer långvarig kumulativ exponering för glukokortikoider, som är förknippade med negativa effekter inklusive metaboliska störningar och kardiovaskulär dödlighet ( 167161 - 166 ). Framväxande data antyder att patienter med metaboliskt syndrom kan ha en hyperaktiv HPA-axel som skulle leda till "funktionell hyperkortisolism." Det finns dock några kontroversiella och heterogena fynd i studierna som analyserar detta förhållande ( 154 , 155 , ). Dessutom finns det störningar förknippade med HPA-axeldysregulering som är vanligare bland överviktiga personer jämfört med den allmänna befolkningen, såsom nattätande syndrom, ätstörningar i binge, sömn och hormonella störningar samt psykologiska symtom ( 168 - 171 ). Det är värt att nämna att behandling för viktminskning hos överviktiga personer med dessa störningar är mindre framgångsrik än hos överviktiga individer utan dessa typer av störningar ( 168 , 172 ).
Mycket få studier har undersökt HPA-axelreglering före och efter BS hos människor. Den vanligaste idén är att viktminskning tenderar att normalisera kortisolnivåer och möjliga förändringar i HPA-axeln ( 173 ). Icke desto mindre antyder vissa studier att långsiktig viktminskning skulle kunna minskas när metoder baserade på kalorirestriktion används, eftersom kaloribegränsning kan aktivera HPA-axeln och öka cirkulerande cortisolnivåer och dessa är förknippade med högre matintag och kroppsvikt ( 174 - 176 ). En ökning av HPA-axeltonen under viktminskning genom matbegränsning kan försvaga beteendemodifieringar, vilket skulle göra patientens efterlevnad av den föreskrivna dieten och långvarig viktminskning på lång sikt svår ( 177-179 ). Nuvarande bevis tyder på att BS kan påverka HPA-axelreglering, men kontroversiella resultat har hittats beträffande riktningen för denna reglering ( 116 , 119 - 121 ). Kortisol ökar omedelbart efter BS på grund av den akuta stress som orsakats av själva operationen ( 180 ). De långsiktiga effekterna av BS på kortisol har emellertid ännu inte klarlagts. Dessutom använde de få studier som behandlade HPA-axeln efter BS olika metoder för att bedöma HPA-axeln, vilket gör det svårt att ha tydliga slutsatser angående effekten av BS på HPA-axeln.
Morrow et al. studerade HPA-axelmodulering hos 24 hårt överviktiga deltagare (BMI = 40–70 Kg / m 2 ) utan tillhörande komorbiditeter som genomgick RYGB. Deltagarna klassificerades enligt närvaron eller frånvaron av nattätande syndrom. En minskning av fasta plasmakortisolnivåer 5 månader efter operation rapporterades hos patienter utan nattätande syndrom, men en ökning sågs i undergruppen av patienter som hade nattätande syndrom. De två grupperna skilde sig emellertid inte i viktminskning eller midjeomkrets ( 117 ). Däremot har Hulme et al. fann att BS inte påverkade dagliga sekretionsmönster för kortisol under de första 6 månaderna efter operationen, även om morgonkortisol visade en något icke-signifikant ökning efter operation ( 122 ).
Valentine et al. fann också en signifikant ökning av morgonsalivkortisolnivåer 6 och 12 månader efter BS (54,2% efter SG; 16,7% efter LAGB; 12,5% efter RYGB och 8,3% efter duodenal switch) hos 24 feta kvinnor, men inga skillnader hittades i nattliga salivkortisolnivåer eller i reaktion på kortisolväckning i saliv ( 121 ). Kortisol vid hög morgon kan vara förknippat med en förbättring av fysiologisk hälsa efter BS som uttrycks av en minskning av den minskande kurvan för daglig kortisolutsöndring i motsats till karaktärerna hos den vanliga kurvan vid kroniska hälsoproblem.
Larsen et al. analyserade salivkortisolnivåer hos feta kvinnor efter LAGB och fann att neuroendokrinreglering efter BS skiljer sig åt hos dessa patienter beroende på närvaro eller frånvaro av binge ätstörning. Feta kvinnor med binge ätstörning hade signifikant lägre salivära kortisolnivåer under dagen än patienter utan binge störning. Det bör noteras att en normal viktkontrollgrupp inte inkluderades i denna studie ( 118 ).
Manco et al. beskrev en signifikant minskning av cirkulerande halter av kortikosteroidbindande globulin (CBG) och en samtidig ökning av den metaboliskt fria kortisolfraktionen hos feta kvinnor 2 år efter BPD ( 116 ). Ökningen av fri kortisolfraktion kan bidra till adaptiv enterocythyperplasi på lång sikt, vilket gynnar bättre funktionell morfologi eftersom kortisol är en regulator för krypt enterocytproliferation ( 181 ). På samma sätt skilde sig hypofyseal respons och / eller suprarenal känslighet, bedömd genom intravenös dexametasoninfusion, mellan patienterna som genomgick BPD och den normala viktkontrollgruppen. Ändå fanns det inga skillnader i kortisolsuppression inducerad av dexametason före och efter BBP ( 116 ).
Guldstrand et al. studerade HPA-axeländringar efter LAGB hos 8 icke-diabetiker som var svår överviktiga patienter. För detta ändamål analyserades kortisolnivåer som svar på hypoglykemisk klämteknik och en minskning av motregleringshormon (kortisol bland dem) observerades under det långvariga hypoglykemiska tillståndet efter BS-inducerad viktminskning i jämförelse med det pre-kirurgiska tillståndet som karakteriserades genom överdriven HPA-axelaktivering ( 119 ).
Ruiz-Tovar et al. rapporterade kvarhållande höga serumkortisolnivåer upp till 6 månader efter BBP hos 40 sjukligt överviktiga patienter som genomgick laparoskopisk SG. Men kortisolnivåerna minskade och var direkt associerade med CVD-riskprediktorns triglycerid / HDL-förhållande från 6 månader efter BS ( 120 ).
Med tanke på dessa studier reduceras fetmainducerad aktivering av kortikotropisk axel efter GBP och en normalisering i HPA: s djurrytmer kan också förekomma. Denna effekt har inte beskrivits för kaloribegränsning, vilket kan ge värde till användningen av BS för fetma behandling. Trots att aktuella bevis tyder på att BS kan påverka HPA-axelreglering med förbättring av fysiologisk hälsa hos axlar har kontroversiella resultat hittats beträffande riktningen för denna reglering. Därför behövs fler studier om detta problem för att homogenisera kriterier för vilka variabler som ska användas för att övervaka status på kortikotropisk axel.
Modifikationer i Gonadal Axis eller Hypothalamic / Pituitary / Gonadal Axis: Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) / Follicle-Stimulating Hormone (FSH), Luteinizing Hormone (LH) / Testosteron, och Estradiol After BS
Förekomsten av sexuell dysfunktion, reproduktionsstörningar och infertilitet ökar med åldern. Förhållandet mellan sexuell dysfunktion och andra medicinska tillstånd som fetma ( 182 ), diabetes ( 183 , 184 ), högt blodtryck ( 185 , 186 ), metaboliskt syndrom, CVD eller rökning ( 187 ) är allmänt accepterat.
Det är också välkänt att fettvävnad spelar en relevant roll i metabolism av hormoner, inklusive könshormoner, som utsöndras av olika körtlar ( 188 ). Fetma-associerad gonadal dysfunktion är en av de vanligaste komorbiditeterna hos feta personer som försöker gå ner i vikt (29% för kvinnor och 45% för män) ( 189 ). Dessa störningar är särskilt vanliga hos svår överviktiga personer som har genomgått BS ( 190 ). I likhet med andra fetmakomorbiditeter, ju högre BMI, desto högre är risken för gonadal dysfunktion ( 191 - 193). Ett antal nyligen genomförda studier har behandlat denna fråga. Sarwer et al. studerade gonadal dysfunktionsprevalens hos 250 feta patienter (141 som var intresserade av BS och 109 i livsstilsförändringar) och fann skillnader enligt den föredragna behandlingen för viktminskning. Bland individer som var intresserade av BS hade 51,4% av kvinnorna (enligt det kvinnliga sexuella funktionsindexet) och 36,4% av män (enligt International Index of Erectile Function) sexuell dysfunktion. Däremot hade 40,9% av kvinnor och 20% av män som sökte livsstilsändringar sexuell dysfunktion. Dessa skillnader var främst relaterade till BMI-avvikelser. Sexuell dysfunktion var förknippad med livskvalitet och andra psykosociala funktioner, särskilt hos kvinnor ( 192). Intressant nog inträffade den betydande förbättringen som konstaterades i sexuell funktion främst hos kvinnor ( 130 , 187 , 194 ).
Det har vidsträckt beskrivits att BS leder till en förbättring av könshormon och sexuellt hormonbindande globulin (SHBG) hos sjukliga överviktiga patienter ( 132 , 133 , 193 , 195 ), ännu högre än effekten som kan hänföras till viktminskning ensam ( 133 ) . Således stöder detta hypotesen att faktorer härrörande från överskott av fettvävnad kan modulera gonadalaxeln ( 196). En ökning i SHBG och en modifiering av östradiolnivåer i serum upptäcks efter BS hos män och kvinnor. Detta kan bero på effekten på östrogenproduktion från testosteron- och steroidprekursorer medierade av aromatas (ett enzym vars högre aktivitet har förknippats med gonadal dysfunktionspatologi vid fetma) i reducerad fettvävnad efter BS ( 197 ).
De viktigaste bevisen i detta sammanhang beror på: (1) överskott av androgen hos överviktiga kvinnor, främst förknippade med polycystiskt äggstocksyndrom (PCOS) (36%) och med idiopatisk hyperandrogenism ( 198 ), och (2) androgenbrist hos feta män som kallas manlig fetmaassocierad sekundär hypogonadism (MOSH). En nyligen metaanalys framhäver att PCOS och MOSH är bland de vanligaste komorbiditeterna hos svår överviktiga patienter som har genomgått BS (respektive 36%) som vanligtvis löses efter BS (96% av kvinnor med PCOS och 87% av män med MOSH), vilket framhävdes av en nyligen meta-analys ( 191 ).
Denna förbättring i gonadal profil sker parallellt med förbättring av insulinresistens och upplösning av metabolisk störning ( 191 ).
Könspecifika förändringar inducerade av BS har rapporterats som beskrivs nedan.
Ändringar i Gonadalaxeln hos överviktiga kvinnor efter BS
Överskott av fettvävnad hos överviktiga kvinnor kan bidra till överskott av androgener genom att stimulera både äggstocks- och hormonsekretion från suprarenala körtlar som sekundära effekter av insulinresistens och kompensatorisk hyperinsulinism. Specifikt kan bukadipositet mata en ond cirkel i vilken överskott av androgener gynnar avsättning av kroppsfett och detta viscerala fett främjar äggstockar och binjureavledat överskott av androgener i PCOS. För att PCOS ska kunna utvecklas som svar på fetma och ansamling av visceralt fett, måste kvinnor emellertid ha en primär defekt i steroidogenes som främjar överskott av androgen och predisponerar för androgenöverskottsstörningar ( 199 ). Däremot utvecklar kvinnor utan denna primära defekt vid androgen sekretion inte överskott av androgener eller PCOS, inte ens vid extrem fetma eller insulinresistens (198). Kända författare inom området anser att fetma är en av de sekundära fenotyperna av PCOS, och i dessa fall förbättras gonadal dysfunktion och till och med löser sig med viktminskning ( 200 ). En nyligen meta-analys har visat att PCOS minskade signifikant från 45,6% preoperativt till 6,8% 1 år efter operationen ( 127 ). En minskning av serum androgennivåer (total testosteron) förknippad med en minskning av androsteron och sulfat dehydroepiandrosteron (DHEA) samt med upplösning av hirsutism och menstrual oregelbundenhet (53 respektive 96% av fallen) har rapporterats. Förbättringar i östradiol, FSH och SHBG har också beskrivits ( 191 , 193 , 201 - 203 ).
Studier som arbetar med återhämtning av fertilitet hos kvinnor med PCOS som har bedömt fertilitet före och efter BS är knappast. De befintliga studierna tyder på att kvinnornas fertilitet förbättras efter bariatriska procedurer och intensiv viktminskning. De flesta av dessa är emellertid observationsstudier med stor variation i ålder, vid den använda bariatriska proceduren och utan en kontrollgrupp. Detta gör det svårt att uppnå en enighet om BS: s roll i fertilitetshantering. Följaktligen krävs smartare studier med en exakt design som jämför de olika bariatriska förfarandena ( 204). Bland studierna som handlade om fertilitet, Eid et al. visade att RYGB-inducerad viktminskning var förknippad med förbättringar av PCOS-associerade symptom inklusive menstruationsförändringsupplösning hos alla deltagare och hirsutism hos hälften av deltagarna. Dessutom uppnåddes framgångsrik befruktning av fem patienter som före operationen misslyckades med att bli gravid ( 125 ).
George och Azeez genomförde en studie som inkluderade 132 kvinnor med PCOS som genomgick SG i vilka upplösning uppnåddes i de flesta fall av menstruations oregelbundenhet, hirsutism (80%) och radiologiska oregelbundenheter (81%) ( 126 ).
Jamal et al. observerade också förbättrad gonadal dysfunktion hos 82% av RYGB PCOS-patienter, med minskad menstruations oregelbundenhet och upplösning av hirsutism hos 29% av patienterna, och 50% av patienterna som inte kunde bli gravid före operationen lyckades efter operationen ( 124 ).
Balen et al. baserat på bevis av låg kvalitet, rekommenderad BS-användning hos feta PCOS-kvinnor med BMI> 35 kg / m 2 och komorbiditeter såsom gonadal dysfunktion eller BMI> 40 kg / m 2 som hade infertilitetsproblem trots programmerad intensiv och strukturerad behandling (baserat på diethygienisk vana förändras) utan svar på minst 6 månader. De rekommenderade också att undvika graviditet under den snabba viktminskningsperioden efter operation under minst 6–12 månader efter BS och vid senare tillfällen, rekommenderade dessa kvinnor att delta i en specialiserad tvärvetenskaplig enhet på grund av risken för BS-associerad näringsmässig näring brister ( 205 ).
Även om PCOS är den vanligaste reproduktionsstörningen hos överviktiga kvinnor ( 191 ), har idiopatisk hypogonadotropisk hypogonadism också förknippats med högre fetmautbredning hos kvinnor ( 206). Flera studier har rapporterat förbättringar i gonadotropisk axel samt sexuell funktion efter BS hos feta kvinnor som inte nödvändigtvis är relaterade till PCOS. Sarwer et al. rapporterade att efter BS visade 106 kvinnor (80% RYGB och 20% LAGB-patienter) betydande förbättringar i allmän sexuell kvalitet och funktion samt sexuell lust och tillfredsställelse 1 år efter operationen. Dessa förbättringar bibehölls upp till 2 år efter BS. Dessa förändringar skedde parallellt med psykosociala förbättringar, signifikant viktminskning med 32,7% och signifikant förbättring av hormonprofilen: minskad total testosteron, östradiol och DHEAS och ökade FSH-, LH- och SHGB-nivåer ( 123 ).
Bond et al. beskrev att hos 68% av överviktiga kvinnor med sexuell dysfunktion (definierat av poängen för sexuell funktionsindex för kvinnor) löste detta tillstånd efter BS. Denna förbättring av sexuell funktion var inte beroende av typ av operation eller mängd viktminskning och verkar vara en ytterligare fördel för kvinnor som genomgått BS ( 194 ).
Såsom beskrivs ovan är viktminskning efter livsstilsmodifiering, och speciellt efter BS, associerad med betydande förbättringar i sexuell funktion och upplösning av både menstruations- och ägglossningsstörningar som förekommer i nästan alla patienter. Således kan viktminskning också bidra till fertilitetsrestaurering ( 191 , 194 , 201 ). Emellertid Shekelle et al. påpekade i sin översyn att de flesta av rapporterna är observationsstudier och data bör tolkas försiktigt ( 128). Dessutom, förutom PCOS, är definitionen av preoperativa reproduktionsstörningar hos överviktiga kvinnliga patienter som har genomgått BS inte klart definierad. Det är av intresse att förstå om resultaten från dessa rapporter hänvisar till PCOS eller till olika och oberoende reproduktiva avvikelser för att bekräfta om BS också är effektivt för att lösa ytterligare reproduktionsstörningar.
Modifikationer i Gonadal Axis hos feta män efter BS
Hos överviktiga män verkar överskott av fettvävnad bidra till androgenbrist med hjälp av hypofysegonadotropinhämning. Detta antyder en sämre produktionsförsämring tillsammans med minskad gonadal känslighet för LH och ökad perifer androgennedbrytning genom deras omvandling till östrogener ( 207 , 208 ). MOSH kännetecknas av reducerat serumtestosteron tillsammans med höga relativa östradiolnivåer och olämpligt låga eller normala nivåer av LH och FSH ( 209 ). Även om serum-LH-nivåer och pulsfrekvensen är lika hos överviktiga och magra individer, reduceras LH-pulsbredden märkbart i fetma ( 210)). Bland mekanismer som är involverade i MOSH-patogenes har gonadotropin-hämning genom överskott av perifer östrogenproduktion i fettvävnad rapporterats. Emellertid kan insulinresistens och utsöndring av inflammatoriska mediatorer och adipokiner spela en relevant roll i MOSH-fysiopatologi med en hämmande verkan på hypothalamisk-hypofysenivå ( 196 , 211 , 212 ). Nyare data tyder på att inte bara hyperinsulinemi utan också överskott av leverfett är bland de huvudsakliga hämmande påverkningarna på SHBG-utsöndring hos feta personer, i ett förfarande där pro-inflammatoriska cytokiner härrörande från ektopisk fettvävnad troligen är inblandade ( 213). Likaså kan hypofyseal dysfunktion inducerad av obstruktivt sömnapné syndrom också delta i MOSH-utveckling ( 214 ).
Således kan bukadipositet gynna en ond cirkel i MOSH-utveckling genom att hämma hypofyseal gonadotropinsekretion ( 215 - 217 ) och samtidigt främjar den resulterande androgenbristen ackumulering av kroppsfett parallellt med en minskning av muskel och mager massa ( 218 ).
Väsentlig förlust av fettmassa efter intensiv viktminskning tenderar sannolikt att minska aromatasaktiviteten och reglera östradiol / testosteronjämvikt, vilket resulterar i minskad östradiolproduktion och kommer att gynna LH-ökning vilket bidrar till att stimulera testosteronproduktion och substrattillgänglighet för östradiolproduktion. Det tros att skillnaderna mellan feta individer med normal gonadal funktion och de med hypogonadism kan bestämmas av aromatasuttrycksnivåer: MOSH skulle induceras när aromatasgenuttrycket är förhöjt. Däremot skulle testosteronnivåerna förbli inom det normala intervallet när aromatasuttrycksnivåerna är låga ( 134 ). I likhet med PCOS hos överviktiga kvinnor är MOSH inte ett generaliserat tillstånd i fetma hos män och underliggande mekanismer är i stort sett okända.
En ökning i serum androgennivåer (för både total testosteron och det fria testosteronindexet), som var ännu högre än ökningen i SHBG-nivåer hos män har rapporterats ( 134 , 191 ). Normalisering av testosteronnivåer i serum efter BS är associerad med förbättrad fertilitet hos svår överviktiga män. Ändå behövs mer specifika fertilitetsstudier fokuserade på spermatogenes och androgennivåer med tanke på skillnaderna mellan de hittills publicerade studierna ( 191 ). Vissa studier antyder en försämring av spermparametrar ( 219 , 220 ), medan andra inte har observerat någon effekt ( 202 , 221 ) eller till och med positiva effekter på spermkvaliteten ( 222). Det har också antagits att minskning av fettmassa i samband med viktminskning kan minska mag-, lår- och skrotfettdepåer. Detta leder till en sänkning av testikelns temperatur och följaktligen underlättar spermiogenes ( 207 ).
Kronisk testosteronbrist kan minska den postoperativa fettförlusten och förbättra de kataboliska effekterna av BS på muskler och ben. Detta skulle dämpa de positiva effekterna av BS på insulinkänslighet. Ett antal nyligen genomförda studier som behandlar förändringar och fördelar i gonadal dysfunktion på grund av BS hos överviktiga män, överensstämmer med BS-inducerade förbättringar i nivåer av testosteron, SHBG och LH ( 129 , 223 , 224 ). Även om diet- och livsstilsförändringar och BS är associerade med en signifikant ökning av hormonnivåerna, var MOSH-normalisering (ökade testosteron- och gonadotropinnivåer tillsammans med minskade östradiolnivåer) effektivare med BS än med lågkaloriska dieter. Däremot är resultaten av FSH-nivåer mer kontroversiella ( 129 , 193 , 223 ).
Reis et al. fann betydande förbättringar i sexuell funktion och nivåer av hormoner som total testosteron, FSH och prolaktin hos 10 RYGB-patienter ( 129 ).
Mora et al. observerade en uttalad viktminskning (77,18% av övervikt), förbättring av metabolismprofilen tillsammans med förbättringar av sexuella aspekter som förbättrad poäng på International Index of Erectile Function och en signifikant ökning av testosteronnivåerna 1 år efter operationen (RYGB och SG i 46,2 respektive 53,4%) i en prospektiv studie som genomfördes på 39 feta män ( 130 ).
I samförstånd har Sarwer et al. rapporterade en samtidig minskning av patientvikten med nästan en tredjedel och en ökning av total testosteron- och SHBG-nivåer 4 år efter operation i deras kohort av 32 män som genomgick RYGB och som visade bristande sexuell funktion före operationen. Trots detta konstaterande och även om förbättringar av sexuell dysfunktion sågs på kort sikt efter operationen var dessa förändringar inte betydande under uppföljningen ( 131 ).
Facchiano et al. rapporterade en ökning av de totala testosteron-, SHBG-, LH- och FSH-nivåerna med en relevant minskning av de initialt förhöjda östradiolnivåerna vid 6 månader efter BS (10 med RYGB, 8 med LAGB och 2 med BPD) hos 20 feta män ( 132 ).
Resultaten från Luconi et al. bekräftade det redan kända förhållandet mellan överdrivet fett och hypogonadism hos sjukligt feta män. I samma linje som tidigare studier visade patienter ökade totala och fria testosteronnivåer samt gonadotropiner (samtidiga ökningar i LH och FSH). De ökade testosteron- och SHBG-nivåerna inducerade av BS var högre än de som förväntades endast för viktminskningen. Likaså kan ökningen i total testosteron relateras till en SHBG-ökning och perifer aromatisering som bidrar till det observerade fallet i östradiolnivåer. Dessutom bör den direkta effekten av viktminskning på Leydig-cellfunktionen inte kasseras vid förbättringen av gonadal profil ( 133 ).
Aarts et al. inkluderade 24 svår överviktiga män (BMI = 35–59 Kg / m 2 ) i sin studie, 13 av dem med MOSH och 11 eugonadala sjukligt överviktiga patienter. Ett år efter BS observerades en ökning av gratis testosteron i både MOSH och eugonadal. Dessa nivåer var omvänt relaterade till viktminskning. MOSH var en reversibel situation i de flesta fall och detta preoperativa tillstånd var inte negativt förknippat med BS-effektivitet när det gäller vikt, lipid och kolhydratmetabolism eller med kataboliska effekter av kirurgi på muskel- eller benmineraldensitet ( 134 ).
Samavat et al. i sin studie med sjukligt överviktiga BS-patienter (29 med hypogonadism och 26 eugonadala patienter) observerade att testosteronnivåer i förväg tycks modera BS-effekten på återhämtning av könshormon eftersom en ökning av androgennivåer (total och gratis testosteron) endast inträffade hos patienter med hypogonadism . Preoperativa östrogennivåer var signifikant lägre hos hypogonadala patienter än hos eugonadala patienter. Dessutom minskade östrogennivåerna bara efter BS hos eugonadala patienter. Estradiolminskning hos eugonadala patienter var inte relaterad till testosteronnivåökning. Som i de tidigare nämnda studierna hänvisade Samavat et al. fann en reversering av hypogonadism som inträffade tidigt efter operationen och var nästan fullständig. Med beaktande av dessa resultat,135 ).
Alla de reviderade studierna, med undantag för Leenen et al. ( 225 ), rapporterade en signifikant ökning av de totala testosteronnivåerna med viktminskning och visceral fettminskning.
Få långtidsstudier har fokuserat på den eventuella återfallet av gonadal dysfunktion efter återvunnet vikt. Rosenblatt et al. rapporterade att patienter som genomgick RYGB för 6 till 16 år sedan hade höga SHBG-, totala och fria testosteronnivåer jämfört med icke-kirurgiska feta kontroller och dessa nivåer var jämförbara med de som hittades hos magra personer. Dessa resultat överensstämmer med androgen normalisering på lång sikt. Icke desto mindre var erektilfunktionsresultatet lägre än i mager kontroller, vilket antyder ofullständig funktionell återställning som kan vara relaterad till viktökning och återkommande fetmakomorbiditeter ( 226 ).
Ny forskning tyder på ömsesidig kontroll mellan ben och testiklar med hjälp av osteocalcin (en peptid utsöndrad av osteoblaster). Det har nyligen föreslagits att denna peptid kan impliceras i manlig fertilitet genom direkt stimulering av testosteronproduktion av Leydig-celler ( 227 - 231 ). Osteocalcin minskas i fetma men det kan också produceras av fettvävnad förutom benproduktion ( 232 ). Därför kan det omvända förhållandet mellan BMI och osteocalcinnivåer indikera att endast frisk fettvävnad kan vara involverad i osteocalcinproduktion ( 233). Viktminskning inducerad genom kaloribegränsning eller BS är associerad med återhämtningen av osteocalcinproduktion. Samavat et al. analyserade 103 feta män, 76 patienter som genomgick RYGB och 27 kontroller som väntade på operation. RYGB-gruppen visade en ökning av osteocalcin, total testosteron och SHBG-nivåer samtidigt med en liten ökning i gonadotropin-nivåer, medan östradiolnivåer minskade troligen på grund av en minskning av aromatasaktivitet eller uttryck. Osteocalcinnivåerna var signifikant associerade med återställande av testosteronnivåer i MOSH-patienter. Således kan osteocalcin vara en oberoende prediktor för androgenåterställning. Det bör noteras att inga signifikanta förändringar sågs i den icke-kirurgiska kontrollgruppen som hade en liten viktminskning. Osteocalcinnivåerna ökar kan förklaras av förändringar i leptin- och adiponektinnivåer som reglerar benomsättningen på motsatta sätt. På samma sätt kan förbättring av insulinkänslighet förbättra frigörandet av osteocalcinben (234 ). En ny rapport från Karsenty et al. stöder förekomsten av en ben-testikelaxel som är parallell med hypofysen-gonadalaxeln. På detta sätt skulle osteocalcin och LH agera parallellt i båda axlarna och osteocalcin skulle också vara involverade i människans reproduktionsfunktion ( 235 ).
Med tanke på dessa resultat är BS en effektiv metod för att behandla gonadal dysfunktion inklusive återhämtning av fertilitet i jämförelse med livsstilsförändringar och dietinducerad viktminskning ( 200 , 236 , 237 ). Infertilitet eller gonadal dysfunktion kan användas som kriterier för indikation för BS hos överviktiga patienter med BMI> 35 kg / m 2 . Den betydande upplösningshastigheten för PCOS och MOSH, de mest representativa störningar i gonadal dysfunktion hos överviktiga individer, efter att BS konsekvent stöder orsakssambandet mellan både fetma och fettvävnadsfunktion med gonadal dysfunktion hos predisponerade individer. Mer långsiktiga studier med fokus på persistensen av gonadal dysfunktionsupplösning efter BS krävs emellertid.
Ändringar i benmetabolism efter BS
Det har allmänt beskrivits att överviktiga patienter löper högre risk för vitamin D-brist före operation, även om det inte är klart om denna förening är närmare relaterad till fetma i sig eller till fetma-relaterade sjukdomar såsom T2DM ( 238 ). Följaktligen har sekundär hyperparatyreoidism på grund av D-vitaminbrist också rapporterats omfattande vid fetma ( 239 ). Paradoxalt nog kännetecknas överviktiga patienter vanligtvis av högre benmineraldensitet (BMD) och benmineralinnehåll (BMC), och det har till och med föreslagits att fetma kan skydda mot osteoporos ( 240)). Benombyggnad innebär en kontinuerlig process av benersättning (bildning) och benborttagning (resorption). När dessa två processer är obalanserade, kommer nettobenbildning respektive benförlust att inträffa ( 241 ). Benombyggnad främjar inte bara benreparation utan hjälper också till mekanisk anpassning av stress. Således bestämmer mekanisk benbelastning benstyrka, storlek och massa. Detta har lett till förslaget att mekanisk benbelastning kan vara ansvarig för den skyddande roll som fetma spelar i benhälsan. Större benstorlek (som också kan bero på ökad mekanisk belastning) och förbättrad aromatasaktivitet från fettvävnad har också föreslagits faktorer som gynnar BMD vid fetma ( 240 - 242 ).
De vanligaste näringsbristerna efter BS inkluderar folat, järn, vitamin B 12 , kalcium, vitamin D och zink. Därför kan postkirurgiska förändringar i kalcium och D-vitamin leda till benförlust vilket resulterar i högre sprickrisk ( 243 ). I själva verket har det generellt föreslagits att BS påverkar benhälsan negativt genom att minska BMD, förbättra benresorption och försämra ytterligare vitamin D-nivåer och hyperparatyreoidism ( 244 ). De flesta bevisen kommer från RYGB-studier med färre studier på andra typer av BS, men också att hitta negativa effekter från främst restriktiva förfaranden ( 245). En av hypoteserna för att förklara BMD och BMC efter BS är mekanisk lossning. En lägre mekanisk belastning på grund av viktminskning kan leda till mindre benbildning följt av en minskning av BMD. Samtidigt är RYGB associerat med benförlust, vilket återspeglas av BMD-minskning på flera platser 6 månader ( 246 ), 1 år ( 247 - 251 ) och 2 år efter operationen ( 22 , 243 , 252 ). Flera studier har genomförts med längre uppföljningsperioder upp till 6 år för att finna en bestående benförlust ( 253 - 256 ). BPD har också varit relaterat till en högre förekomst av metabolisk bensjukdom 1–5 år efter operationen ( 257) och Tsiftsis et al. rapporterade minskad ländrygg BMD 1 år efter operationen ( 258 ). Denna BMD-minskning kan vara platsberoende eftersom Marceau et al. hittade inga förändringar i BMD i höften men fann en minskning i ländryggen ( 259 ). Prospektiva studier som jämförde BMD på olika platser mellan gastrisk bypass och SG, fann att båda förfarandena ledde till minskad BMD i ländryggen och femur. Denna minskning tenderade att vara mindre uttalad efter SG i de flesta studierna ( 260 - 262 ), men jämförbar i andra ( 254 , 263 ). Pluskiewicz et al. rapporterade också en minskning av BMD i ländryggen, femoral hals och höft 6 månader efter SG ( 264)). Resultaten från LAGB är ännu knappare. Minskad BMD och BMC har rapporterats 1 och 2 år efter LAGB ( 265 , 266 ). Denna negativa effekt verkar vara mindre än den som observerades efter RYGB ( 23 ). Effekterna av LAGB på BMC jämfördes med dietinducerad viktminskning och liknande resultat hittades ( 267 ). Däremot Mach et al. hittade inte signifikanta förändringar i BMC 1 år efter LAGB ( 268 ).
BMD och BMC bestäms med hjälp av dual-energy röntgenabsorptiometri (DXA), och tekniska begränsningar bör beaktas när data tolkas. DXA är tekniskt begränsade när de appliceras på överviktiga patienter, särskilt hos svårt överviktiga personer. Ändringar i fettmassafördelningen på grund av drastisk viktminskning kan påverka mätnoggrannheten ( 22 , 241 , 269 ). Därför kan de kontroversiella resultaten beträffande effekten av de olika bariatriska förfarandena på BMD och BMC bero på tekniska problem.
Dessutom är det oklart om den rapporterade BMD och BMC minskar efter BS, är kliniskt relevant när det gäller osteoporosincidens och sprickrisk. Som nyligen granskats av Ben-Porat et al. olika studier har hittat kontroversiella resultat ( 245 ). I en studie med en stor provstorlek ( n = 2079) där de flesta av patienterna genomgick LAGB ökades inte risken för fraktur två år efter operationen ( 270 ). Men när större delen av befolkningen genomgick RYGB observerades en ökad sprickrisk i en retrospektiv studie med en median uppföljning på 7 år ( 271 ). Dessa resultat replikerades efter gastrisk bypass under en median uppföljningstid på 3,1 år ( 272). Studier som jämför BS-patienter med överviktiga och kontrollpatienter, fann högre frakturerisk 4 år efter operation i BS-gruppen än i de två kontrollgrupperna, signifikant så med BPD. Efter 12 år var det också högre sprickrisk efter huvudsakligen malabsorptiva förfaranden ( 273 ). En nyligen meta-analys som inkluderade sex studier drog slutsatsen att BS är associerat med ökad sprickrisk jämfört med kontrollpopulationer. Emellertid var uppföljningens längd och de bariatriska förfarandena heterogena ( 274 ). Brist på långsiktiga prospektiva studier hjälper inte att belysa den verkliga effekten av BS på osteoporosutveckling och sprickrisk ( 245 , 269 ).
Serum 25 (OH) D-form av vitamin D, kalcium och parathyreoideahormon (PTH) har också uppmätts för att verifiera antagande effekter av BS på benmetabolism. Eftersom kalcium företrädesvis och aktivt absorberas i den proximala tarmen, och utsöndring av bukspottkörteln och gallsyror krävs för D-vitaminabsorption, kan bariatriska procedurer som kringgår duodenum och proximala jejunum främja malabsorption av dessa mikronäringsämnen. Minskad magsyra efter SG och förbikoppling av den proximala tarmen skulle också minska kalciumabsorptionen ( 22 , 243 ). En metaanalys som analyserade 10 gastriska bypass-studier fann, förutom BMD-reduktion, en signifikant minskning av kalciumnivåer i serum ( 275 ). BPD var också associerat med en ökad förekomst av hypokalcemi ( 257). Gehrer et al. fann dock ingen signifikant effekt av RYGB eller SG på serumkalciumnivåer ( 276 ). Serumkalciumnivåer är tätt reglerade. Medan tarmen är ansvarig för kalciumabsorption från kosten, sker kalciumreabsorption i njurarna. När dessa två mekanismer är otillräckliga för att bibehålla serumkalciumnivåer frigörs kalcium från benen, som fungerar som en kalciumbehållare. Trots normala kalciumnivåer kan sålunda låg BMD finnas närvarande ( 22 , 243 ). Ett mer exakt sätt att utvärdera kalciumförändring efter BS kan vara den direkta bestämningen av kalciumabsorption. Schafer et al. och Riedt et al. gjorde detta och fann att gastrisk bypass ledde till en minskning av kalciumabsorptionen 6 månader efter operationen ( 277 ,278 ).
Den strama regleringen av kalciumnivåer i serum är beroende av PTH och den aktiva formen av vitamin D (1,25 (OH) 2 D). PTH stimulerar osteoklastdifferentiering och överlevnad och kalciumfrisättning från benmatrisen när kalciumnivåer i serum är låga. Negativ feedback undviker okontrollerad PTH-inducerad benförlust, genom att stimulera 1,25 (OH) 2 D-syntes. Den aktiva formen av D-vitamin hämmar PTH-produktion och stimulerar tarmkalciumabsorption och FGF23-uttryck i ben (vilket leder till benfosforförlust) ( 241 , 243 ). Även om det har beskrivits som ett redan existerande tillstånd före BS har hyperparatyreoidism rapporterats efter gastrisk bypass, LAGB, SG och BPD ( 265 , 275 , 279- 281 ). Prevalensen av hyperparatyreoidism ökar med tiden efter BS, med högre prevalens efter gastrisk bypass följt av RYGB, LAGB och SG ( 281 ). Trots detta har Tsiftsis et al. misslyckades med att hitta skillnader mellan pre-operativa och postoperativa PTH-nivåer efter BPD ( 258 ) och Guglielmi et al. fann en minskning i PTH-nivåer 6 månader efter SG ( 282 ). På samma sätt har hypovitaminos D rapporterats i stor utsträckning hos överviktiga patienter före operationen. Denna status upprätthålls och förvärras till och med efter BS trots tillskott av D-vitamin efter kirurgi ( 283). Det bör nämnas att BS-patienter vanligtvis får D-vitamintillskott, men det finns ingen konsensus om dosen eller varaktigheten av D-vitamintillskottet. Detta bör beaktas för jämförelser mellan studierna, eftersom det kan vara begränsande slutsatser angående storleken på effekten av varje BS-förfarande. Vissa studier jämförde 25 (OH) D-nivåer efter olika bariatriska förfaranden där patienter fick samma D-vitamin-dos, och inga skillnader hittades mellan LAGB och RYGB på förekomst av vitamin D-brist ( 284 , 285 ). Emellertid hittades högre 25 (OH) D-nivåer efter SG än RYGB efter 2 års uppföljning ( 276 , 286 ).
Vilarrasa et al. kunde inte bekräfta dessa resultat när de administrerade doserna av D-vitamin var högre i RYGB än i SG-gruppen ( 254 ). Detta antyder att D-vitamintillskottet bör justeras beroende på den bariatriska proceduren eftersom 25 (OH) D kan påverkas differentiellt beroende på tekniken. Dessutom kan tidigare vitamin D-brist och tillskott påverka postkirurgisk hypovitaminos D. Dessutom, trots att de uppnådde normala 25 (OH) D-nivåer efter BS, rapporterades en högre förekomst av bensjukdomar efter BPD vilket antyder att andra mekanismer än PTH och D-vitaminreglering kan påverka benhälsa efter operation ( 257 ).
Med beaktande av den ovan nämnda begränsningen beträffande benhälsobedömning kan benomsättningsmarkörer också vara en exakt metod för att verifiera benresorption och bildningshastigheter efter BS. N-terminal propeptid av typ 1 procollagen (P1NP) (klyvd från pro 1 kollagen för kollagenfibermontering när den införlivas i benmatrisen), benspecifikt alkaliskt fosfatas (BAP) (en specifik markör för benbildning osteoblastaktivitet) och osteocalcin ( ett benspecifikt protein som produceras av mogna osteoblaster under benmatrissyntes) används som benbildande biomarkörer. C-terminala och N-terminala telopeptider av typ I-kollagen (CTX-1 respektive NTX-1; producerade som en sekundär produkt av proteolytisk kollagen klyvning under benmatrisnedbrytning med osteoklaster) och tartratresistent syrafosfatas (TRACP;243 , 287 ). SG och gastrisk bypass ledde till en ökning av N-telopeptid men SG befanns också öka alkaliskt fosfatas i ben ( 260 ). BPD ökade också både benbildning och benresorptionsmarkörer. Trots detta minskades BMD efter operationen ( 258 , 275 ). Ett år efter LAGB reducerades telopeptidaser och korrelerades med benförlust ( 265 ). RYGB minskade också CTX 1 år efter operationen ( 246). Crawford et al. nyligen analyserade effekten av viktminskning genom intensiv medicinsk terapi eller med BS (RYGB eller SG) på osteocalcin och CTX efter 5 år. De fann att kirurgiska patienter hade ökade nivåer av både CTX och osteocalcin, men ingen signifikant effekt sågs med intensiv medicinsk terapi. En mer märkbar effekt sågs efter RYGB än hos SG ( 288 ).
Även om vissa författare har ifrågasatt den mekaniska avlastningshypotesen ( 243 ) har molekylära mekanismer föreslagits för att stödja detta. Osteocyter fungerar som mekanostat och innefattar cellulärt svar på miljörespons på benmekanisk stress. Osteocyter känner mekanisk ben deformation för mekanisk belastning och sclerostinproduktion hämmas. Sclerotin reglerar negativt osteoblastdifferentiering och -funktion och omvänt uppregleras sclerotin under mekanisk lossning. Sålunda kunde mekanisk lossning försämra benbildning genom att försämra osteoblastfunktion ( 241). Undernäring, speciellt efter huvudsakligen malabsorptiv teknik, har också föreslagits vara ansvarig för brist på metabolism i ben, såsom hypovitaminos D eller hyperparatyreoidism, såsom beskrivs ovan. Men vidare till mekanisk stress och undernäring, andra hormonella mekanismer relaterade till de väl beskrivna hormonella förändringarna efter de olika bariatriska förfarandena har föreslagits ( 241 ). GLP-1, GIP, PYY och ghrelin har visats verka direkt i ben ( 45 , 46 , 289 ). GIP hämmar differentiering av osteoklast och dess nivåer har associerats med benbildningsmarkörer ( 290 , 291). Således innebär den rapporterade GIP-minskningen efter BS-procedurer att proximal tarmomgång kan vara associerad med negativa effekter på ben. Å andra sidan kan hormonella förändringar beroende på procedurer som involverar avlägsnande av magfundus såsom SG, också försämra benbildning eftersom ghrelin direkt främjar differentiering och spridning av osteoblast ( 292 ), och dess nivåer sjunker efter denna typ av operation. Den relativa funktionen hos GLP och PYY på benmetabolism och förändringar i deras nivåer efter BS korrelerar inte bra, vilket förutsätter en skadlig effekt av BS på ben. PYY-brist har associerats med låg BMD ( 293), men dess nivåer ökar efter RYGB, LAGB, SG och BPD. Likaså stiger GLP-1-nivåerna också efter BS-procedurer såsom BPD, men exogen administration av GLP-1 och GLP-2 har visat sig förbättra BMD ( 294 ). Adipokiner som minskar efter BS, såsom leptin, påverkar positivt benmetabolismen ( 295 ). Å andra sidan har adiponectin, som rapporterats öka efter BS, negativt korrelerat med BMD ( 296 ). Dessutom är fettvävnad en källa till östrogener som minskar benresorption och förbättrar benbildning. Därför kan en viktförlustberoende östrogenminskning också förknippas med nedsatt benmetabolism efter BS ( 223 , 296 ).
Sammantaget finns det tillräckliga bevis för att antaga att BS har en effekt på benmetabolismen. På grund av det faktum att flera mekanismer som påverkas av BS kan påverka benhälsan på motsatta sätt, behövs ytterligare forskning för att belysa nettoeffekten av varje bariatrisk procedur på benmetabolismen. Konsensus om det bästa sättet att uppskatta benhälsa, med hänsyn till tekniska begränsningar, bör också nås för att få tydliga slutsatser om vad som verkligen händer med ben hos feta patienter före och efter operationen. Långsiktiga prospektiva studier som utvärderar sprickrisk och bensjukdomsprevalens efter BS, med stora provstorlekar och beaktar typen av vitamin D och kalciumtillskott efter operationen.
Slutsats
Effekter på metabolism och gastrointestinala hormoner av BS är allmänt erkända, men de exakta mekanismerna är ännu inte helt förståda. Dessutom har det föreslagits att de olika bariatriska förfarandena inte är lika effektiva i T2DM-remission. Men heterogenitet när det gäller kriterierna för att definiera T2DM-remission efter BS gör det svårt att ange vilket kirurgiskt ingrepp som är det mest rekommenderade. Dessutom bör andra aspekter än de som uteslutande är metaboliska beaktas eftersom många andra endokrina effekter, men mindre undersökta uppdaterade, produceras sekundärt genom de olika bariatriska förfarandena som påverkar kortikotropa, somatotropiska och gonadala axlar samt benmetabolismen. Ändå, studiedesign och kriterier för att utvärdera de sekundära konsekvenserna av BS är också heterogena vilket komplicerar karakteriseringen av de exakta effekterna av varje bariatrisk procedur på dessa aspekter. Dessutom har endast få studier utvärderat BS-konsekvenser vid mycket långsiktiga upptäckt näringsbristrelaterade störningar, särskilt efter främst malabsoprtiva förfaranden som samtidigt anses vara de mest effektiva när det gäller T2DM-upplösning. Även om det i allmänhet anses att fördelar motverkar överlägset nackdelarna med BS, ytterligare studier med homogena kriterier och design, med tanke på andra bariatriska konsekvenser än bara metaboliska effekter, samt utförandet av en nära långsiktig uppföljning, är nödvändiga för att få en bredare överblick över konsekvenserna av varje bariatrisk procedur. Detta skulle vara användbart för individualiserade kirurgiska ingreppsrekommendationer beroende på de olika sjukdomarna i fetma före operationen för varje patient samt för att förhindra hälso-härledda komplikationer av BS.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar
Om någon känner sig felaktigt behandlad i denna blogg. Lämna meddelande på sidan så kommer felaktigheter att behandlas. Ni andra, lämna gärna förslag på ämnen ni vill veta mer om.