Den här studien skickas från forum till forum, det man missar är att lästa studien noggrant. Det man missar är att forskningen rekommenderar och kommer fram till att de satta gränserna fortfarande är relevanta och att studien stöder tidigare forskning och de resultat utfall man funnit där. Man stödjer American Thyroid Association och British Thyroid Association riktlinjer.
American Thyroid Association skriver så här: Om din TSH-nivå är låg, är din sköldkörte- hormondos för stor och bör sänkas.
Hos de flesta patienter med utbyte av tyroxin är TSH: s målnivå mellan 0,5 till 2,5 mU / L.
https://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/what-are-thyroid-problems/q-and-a-tsh-thyroid-stimulating-hormone/
British Thyroid Association riktlinjer:
TSH 0,4 - 4,0 mU / l (millienheter per liter)
https://www.btf-thyroid.org/thyroid-function-tests
 |
| Lägg till bildtext |
Svenska referensvärden följer deras rekommendationer:
Hypotyreos (normalvärde 0,4–4,0 TSH.
https://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/hypotyreos/
Så tyvärr så påvisar studien att normalvärden som redan finns ska följas.
Detta utifrån de här raderna i forskningen:
Ur ett kliniskt perspektiv ger denna studie starkt stöd för de aktuella rekommendationerna om den kliniska hanteringen av hypotyreoidepatienter och validerar med hårda bevis de senaste American Thyroid Association och British Thyroid Association riktlinjer.
Observera - googlesvengelska - men förståelig
FORSKNINGEN I SIN HELHET
Hypotyreos är ett mycket utbrett globalt hälsoproblem som väsentligen kan påverka patientens välbefinnande. 1 Livslång behandling med sköldkörtelhormon (ersättningsterapi) behövs när diagnosen av ihållande brist på sköldkörtelhormon bekräftas; följaktligen är levotyroxin(LÄS LEVAXIN FRAMÖVER) ett av de vanligast förskrivna läkemedlen i västerländska länder, 2 3 och detta kommer sannolikt att öka ytterligare under överskådlig framtid. 4
Långsiktiga negativa hälsoresultat hos patienter med dysfunktion i sköldkörteln och behandlingsmål för att optimera dessa resultat, generellt övervakade genom seriella mätningar av sköldkörtelstimuleringshormon (TSH), har undersökts omfattande. I synnerhet är den kardiovaskulära effekten av sköldkörteldysfunktion och de negativa konsekvenserna av klinisk (öppen) hypofunktion av sköldkörteln, medierad av förändringar i systemisk vaskulär resistens, hypertoni, hyperkolesterolemi och accelererad åderförkalkning, väl dokumenterad. 5 6 Ett av målen för behandling med sköldkörtelhormonersättning är att vända sådana biverkningar. Nuvarande riktlinjer i Europa och USA rekommenderar att ersättningsterapi ska syfta till att lösa symptom och uppnå ”normalisering” av TSH. 7 8Emellertid finns inget specifikt optimalt mål för TSH i samband med sköldkörtelhormonersättning. Denna osäkerhet återspeglas i de riktlinjer som föreslås av American Thyroid Association Task Force och uttalandet från British Thyroid Association Executive Committee, som föreslår ett brett spektrum för TSH, 0,4-4,0 mIU / L, som en indikation för optimal ersättning, 7 8 efter att ha betonat bristen på relevant bevis. TSH-koncentrationer i detta breda målområde kan uppnås genom olika doser av levotyroxin. Ur fysiologisk synvinkel kan emellertid ett kontinuum av effekter troligtvis uppstå över hela spektrumet av normala TSH-koncentrationer 9; samma mänskliga hjärta kan uppträda annorlunda i en takt dikterad av en TSH-koncentration på 0,4 mIU / L jämfört med en av 4 mIU / L, som båda anses vara normala. Bevis tyder på att TSH och cirkulerande koncentrationer av sköldkörtelhormon är ganska tätt reglerade på individuell basis, 10 men att bestämma en individs börvärde är inte en del av rutinmässig klinisk praxis och ersättningsbehandling är vanligtvis riktad inom ett brett referensområde.
Även om åldersspecifika TSH-mål kan övervägas, speciellt i samband med hög kardiovaskulär risk, 7 är denna strategi baserad på resultaten från studier i euthyreoidea eller subkliniskt hypotyreos. Patienter med hypotyreos behöver emellertid en högre koncentration av serumfritt tyroxin för att uppnå en normal TSH-koncentration jämfört med euthyreoidkontroller. 11 Följaktligen förväntas inte en hypotyreospatient som får sköldkörtelersättningsterapi och en euthyreoidipatient med jämförbara TSH-koncentrationer ha jämförbara cirkulerande fria tyroxinkoncentrationer. Detsamma gäller för koncentrationen av fri triiodtyronin hos patienter som har haft total sköldkörtelektomi. 12 Därför bör eventuella extrapolationer på sambandet mellan optimala TSH-koncentrationer och kardiovaskulära resultat hos patienter som får sköldkörtelersättningsbehandling baserat på studier på euthyreoidepatienter behandlas med försiktighet, eftersom serumfritt tyroxin och fritt triiodtyroninkoncentration (relevant för kardiovaskulär fysiologi) kan skilja sig väsentligt mellan de två grupperna.
Vidare, i primära studier på euthyroid eller subkliniskt hypotyreoidepatienter, 13 och i relaterade metaanalyser och recensioner, 14 15 16 17 18 19 20testning av sköldkörtelfunktion gjordes endast vid baslinjen. Därför finns potentialen för missklassificeringsförspänning i alla uppskattningar hittills som ett resultat av etablerade och förväntade förändringar i sköldkörtelhormonproduktionen under en patients livslängd, liksom fall av kortvarig sköldkörteldysfunktion (såsom icke-sköldkörtelsjukdom eller efter hypertyreosfas i en smärtfri sköldkörtel). En person som klassificerats som euthyreoidea vid baslinjen kan fortsätta att utveckla hypotyreos, öppen eller subklinisk, medan de som klassificeras som subklinisk hypotyreos kan tyckas vara euthyreoidoid vid uppföljning av sköldkörtelfunktionstest.
Liknande begränsningar påverkar studier som bedömer sambandet mellan dysfunktion i sköldkörteln och risken för sprickor, 21 22 och om variation i TSH-koncentration inom normala gränser kan påverka skelettet signifikant eller om någon effekt är obetydlig i kliniska termer (sprickrisken förblir opåverkad) förblir oklar. Detta utmanas vidare med bevis som tyder på att fritt tyroxinkoncentration är den främsta drivkraften för ovanstående kliniska resultat. 23 24
Syftet med denna studie var att undersöka om TSH-koncentrationen är förknippad med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar, dödlighet och frakturer hos patienter med en diagnos av hypotyreos. Vi behandlade TSH som en tidsvarierande kovariat för att redovisa variation i TSH-koncentration över tid inom individer.
metoder
Datakälla
Vi extraherade data från THIN-databasen (Health Improvement Network), ett diskret system för insamling av medicinsk data som samlar in anonymiserad information om patienter från brittiska allmänna rutiner som använder Vision elektronisk medicinsk registerprogram. THIN innehåller data för cirka 15 miljoner patienter registrerade med 787 praxis. Databasen består av kodad information om patientens egenskaper, läkemedelsrecepter, diagnoser, konsultationer och diagnostiska testresultat. 25
Studera design
Detta var en retrospektiv kohortstudie. Studietiden var 1 januari 1995 till 31 december 2017.
Studera befolkning
För att säkerställa hög datakvalitet var allmän praxis berättigad till inkludering i studien 12 månader efter det senaste av den praktiska acceptabla dödlighetsrapporteringsdatum (ett mått på datakvalitet) 26 och det datum då praktiken började använda elektroniska medicinska journaler. Vi inkluderade vuxna 18 år eller äldre med en diagnos av hypotyreos; diagnosen fastställdes genom en registrering av en klinisk (läst) kod. För vart och ett av resultaten uteslutte vi patienter med en registrering av detta resultat vid utgångspunkten. Vi uteslutte också patienter utan minst en mätning av TSH-koncentrationen efter diagnosen hypotyreos.
Patienter var berättigade till inkludering ett år efter att de gick med i praktiken. För att mildra odödlig tidsförspänning inkluderade vi endast patienter med en incident (ny) registrering av hypotyreos efter att patienten blev berättigad att delta i studien. Indexdatumet var datumet för en incidentregistrering av en diagnos av hypotyreos. För varje utfall följde vi patienter från indexdatumet till de tidigaste av följande händelser (utgångsdatum): patienten dog, sista datainsamling från praxis, patienten lämnade praxis, patient diagnostiserad som utfall eller studiedatum.
Exponering, resultat och kovariater
Exponeringen var TSH-koncentration hos patienter med hypotyreos. De primära resultaten var incidenter av hjärt-kärlsjukdomar, inklusive ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt och stroke / övergående ischemisk attack. Sekundära utfall var incidenter av dödlighet, förmaksflimmer, alla sprickor och bräckliga frakturer. Vi ansåg att sprickor i ryggraden, höft, distal radie och humerus var bräckliga frakturer. Vi använde relevanta kliniska (läs) koder för att definiera resultat; dessa koder har validerats i flera studier. I Storbritannien krävs allmänläkare att hålla ett obligatoriskt register över patienter med ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, stroke / övergående ischemisk attack och förmaksflimmer som en del av ramverket för kvalitet och resultat; dessa diagnoser registreras därför väl i primärvården.27 28 29
Kovariater inkluderade i modellerna var kön, ålder, socioekonomisk status (uppmätt med femtedelar av Townsend-berövning), 30 rökningsstatus (rökare / icke-rökare), kroppsmassaindex, recept för lipidsänkande läkemedel, diabetes, hypertoni och recept för tyroxin som registrerades vid baslinjen. Vi kategoriserade kroppsmassaindex (kg / m 2 ) som mindre än 25 (normal vikt), 25-30 (övervikt) och över 30 (feta).
Vi behandlade TSH som ett tidsvarierande kovariat uppmätt årligen. För patienter med flera TSH-värden registrerade inom ett enda år använde vi medelvärdet. Vi behandlade TSH-koncentrationen som en kategorisk variabel för att utforska kliniskt meningsfulla tröskelvärden: under 0,1, 0,1-0,4, 0,4-1, 1-1,5, vilket ökade steg om 0,5 upp till 4 och sedan 4-10 och> 10 mIU / L. Vi definierade TSH-kategorier efter att ha granskat litteraturen och konsulterat kliniska experter. För att utforska variationen inom de vanliga normala gränserna valde vi steg om 0,5 mIU / L så att resulterande TSH-kategorier inte passerade det rapporterade individuella referensområdet för TSH. 31Vi valde TSH-koncentrationer över 10 mIU / L och under 0,1 mIU / L som trösklarna för entydig diagnos av öppen hypotyreos respektive hypertyreos. Vi antog att de återstående kategorierna (TSH 0,1-0,4 och 4-10 mIU / L) inkluderade subklinisk sköldkörtel dysfunktion, som tjänade både enkel tolkning och biologisk rimlighet.
Saknar data
Vi ersatte de saknade värdena för den årliga (tidsvarierande) TSH-koncentrationen genom att överföra den senaste registrerade observationen. 32 33 34För att bedöma noggrannheten i detta tillvägagångssätt vid reproduktion av saknade data validerade vi beräknade / överförda värden mot observerade värden med hjälp av följande metod: för varje år beräknade vi medelvärdet av alla observerade TSH-värden och medelvärdet av alla beräknade TSH-värden; vi plottade sedan observerade genomsnittliga årliga TSH och beräknade genomsnittliga årliga TSH (med övre och nedre konfidensgränser) mot uppföljningsåret för att kontrollera att observerade medelvärden föll inom konfidensintervallet för beräknade medelvärden och därmed säkerställa att de tillräknade uppgifterna var representativa för det ursprungliga undersökningsdatasättet. Dessutom gjorde vi en känslighetsanalys för dödlighetsutfallet genom att använda flera imputationer för att beräkna saknade TSH-värden; kovariater som använts i imputationen var kön, ålder, kroppsmassaindex, femte av Townsend-berövning, rökning, diabetes, hypertoni, och levotyroxin recept (kompletterande metoder 1). Vi behandlade saknade värden för andra kovariater (kroppsmassaindex, rökningsstatus och femte av Townsend-berövning) som en separat saknad kategori för varje variabel.35
Analys
Vi använde utvidgade Cox-proportionerliga riskmodeller för att uppskatta riskförhållanden och deras motsvarande 95% konfidensintervall för varje utfall (kompletterande metoder 2). 36För vart och ett av de sju utfallen (ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, stroke / övergående ischemisk attack, förmaksflimmer, alla sprickor, bräckliga sprickor och dödlighet), justerades Cox proportionalriskmodellen för följande baslinje-kovariater: ålder, kön, kroppsmassaindex, rökningsstatus, femte av Townsend-berövande, recept för lipidsänkande läkemedel (https://kurera.se/fetter-lipider-fettsyror/), diabetes, hypertoni och recept för levotyroxin. För dödlighet justerades modellen också för Charlson komorbiditetsindex. Vi betraktade TSH som en kategorisk tidsvarierande kovariat. Vi beräknade riskförhållanden för varje TSH-kategori jämfört med referenskategorin (2-2,5 mIU / L) för att undersöka den stegvisa förändringen i risken för hjärt-kärlsjukdomar eller sprickor. Vi gjorde undergruppsanalyser efter åldersgrupp (≤65 år och> 65 år) och kön. Vi använde R 3.4.
Patient- och offentligt engagemang
Inga patienter var involverade i att ställa forskningsfrågan eller utfallsåtgärderna, och inte heller var de involverade i att utveckla planer för design eller genomförande av studien. Inga patienter ombads att ge råd om tolkning eller skrivning av resultat. Spridning av resultaten till deltagarna är inte möjlig på grund av användningen av ett anonymiserat datasæt.
Resultat
I studiepopulationen ingick 162 369 patienter med hypotyreos; Vi uteslutte endast 1930 patienter med en TSH-basmätning och ingen efterföljande mätning. De återstående 160 439 inkluderade patienterna bidrog totalt 1 073 038 personår med en median uppföljning på 6 år (kompletterande tabell A); 23,2% (n = 37 226) av patienterna var män och 76,8% (n = 123 213) var kvinnor. Medelåldern för patienter vid diagnos av hypotyreos var 58,43 (SD 17,15) år. Totalt samlades 863 072 TSH-mätningar för analysen.
Tabell 1 visar baslinjekarakteristika hos patienter med hypotyreoidism för vart och ett av de sju utfallen (ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, stroke / övergående ischemisk attack, förmaksflimmer, alla frakturer, bräckliga frakturer och dödlighet). Antalet patienter som ingår i analysen för vart och ett av resultaten varierar något, eftersom patienter med en registrering av resultatet vid baslinjen utesluts.
bord 1
Baslinjekarakteristika hos patienter med hypotyreoidism ingår i var och en av de sju analyserna. Värdena är siffror (procenttal) om inget annat anges
| Karakteristisk | IHD (n = 145 161) | Hjärtsvikt (n = 155 210) | Stroke / TIA (n = 152 624) | Förmaksflimmer (n = 151 651) | Alla frakturer (n = 129 778) | Fragilityfrakturer (n = 146 775) | Dödlighet (n = 160 439) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ålder (år): | |||||||
| Medel (SD) | 56,8 (16,8) | 57,7 (16,9) | 57,5 (16,9) | 57,3 (16,8) | 57,8 (16,8) | 57,8 (16,8) | 58,4 (17,1) |
| Median (IQR) | 56,4 (44,5-69,2) | 57,7 (45,4-70,6) | 57,4 (45,2-70,4) | 57,2 (45,1-69,9) | 57,7 (45,5-70,6) | 57,7 (45,5-70,6) | 58,4 (45,9-71.6) |
| Hankön | 30 273 (20,9) | 34 861 (22,5) | 34 354 (22,5) | 33 222 (21,9) | 28 862 (22,2) | 34 429 (23,5) | 37 226 (23,2) |
| Uppföljningsperiod (år): | |||||||
| Medel (SD) | 6,6 (4,4) | 6,7 (4,4) | 6,6 (4,4) | 6,6 (4,4) | 6,5 (4,4) | 6,6 (4,4) | 6,7 (4,4) |
| Median (IQR) | 6 (3-10) | 6 (3-10) | 6 (3-10) | 6 (3-10) | 6 (3-9) | 6 (3-10) | 6 (3-10) |
| Townsend femte: | |||||||
| 1 | 31 853 (21,9) | 33 758 (21,8) | 33 197 (21,8) | 32 814 (21,6) | 28 417 (21,9) | 31 941 (21,8) | 34 741 (21,7) |
| 2 | 28 315 (19,5) | 30 207 (19,5) | 29 710 (19,5) | 29 444 (19,4) | 25 197 (19,4) | 28 533 (19,4) | 31 185 (19,4) |
| 3 | 27 481 (18,9) | 29 414 (19,0) | 28 956 (19,0) | 28 715 (18,9) | 24 589 (18,9) | 27 839 (19,0) | 30 446 (19,0) |
| 4 | 23 118 (15,9) | 24 903 (16,0) | 24 526 (16,1) | 24 459 (16,1) | 20 729 (16,0) | 23 559 (16,1) | 25 882 (16,1) |
| 5 | 15 723 (10,8) | 17 067 (11,0) | 16 660 (10,9) | 16 769 (11,1) | 13 996 (10,8) | 16 022 (10,9) | 17 740 (11,1) |
| Saknas | 18 671 (12,9) | 19 861 (12,8) | 19 575 (12,8) | 19 450 (12,8) | 16 850 (13,0) | 18 881 (12.9) | 20 445 (12.7) |
| Body mass index: | |||||||
| <25 | 46 076 (31.7) | 48 831 (31.5) | 47 736 (31.3) | 47 484 (31.3) | 40 848 (31.5) | 45 697 (31.1) | 50 309 (31.4) |
| 25-30 | 43 055 (29.7) | 46 819 (30.2) | 45 924 (30.1) | 45 652 (30.1) | 39 061 (30.1) | 44 347 (30.2) | 48 476 (30.2) |
| >30 | 38 029 (26.2) | 40 971 (26.4) | 40 660 (26.6) | 40 241 (26.5) | 34 015 (26.2) | 39 160 (26.7) | 42 414 (26.4) |
| Missing | 18 001(12.4) | 18 589 (12.0) | 18 304 (12.0) | 18 274 (12.1) | 15 854 (12.2) | 17 571 (12.0) | 19 240 (12.0) |
| Smoking: | |||||||
| Non-smokers | 116 590 (80.3) | 125 160 (80.6) | 123 215 (80.7) | 121 872 (80.4) | 104 872 (80.8) | 118 486 (80.7) | 129 774 (80.9) |
| Smokers | 22 934 (15.8) | 24 217 (15.6) | 23 621 (15.5) | 24 038 (15.9) | 19 738 (15.2) | 22 684 (15.5) | 24 638 (15.4) |
| Missing | 5637 (3.9) | 5833 (3.8) | 5788 (3.8) | 5741 (3.8) | 5168 (4.0) | 5605 (3.8) | 6027 (3.8) |
| Drugs: | |||||||
| Baseline levothyroxine | 118 597 (81.7) | 126 926 (81.8) | 124 760 (81.7) | 124 205 (81.9) | 106 226 (81.9) | 120 046 (81.8) | 130 856 (81.6) |
| Levothyroxine during follow-up | 140 449 (96.8) | 150 189 (96.8) | 147 720 (96.8) | 146 828 (96.8) | 125 649 (96.8) | 142 053 (96.8) | 155 191 (96.7) |
| Baseline lipid lowering drug | 26 854 (18.5) | 35 827 (23.1) | 33 650 (22.0) | 34 225 (22.6) | 30 388 (23.4) | 34 824 (23.7) | 38 887 (24.2) |
| Medical conditions at baseline: | |||||||
| Hypertension | 37 269 (25.7) | 42 879 (27.6) | 41 149 (27.0) | 40 842 (26.9) | 36 042 (27.8) | 40 870 (27.8) | 45 736 (28.5) |
| Diabetes | 11 846 (8.2) | 13 959 (9.0) | 13 772 (9.0) | 13 633 (9.0) | 12 030 (9.3) | 13 822 (9.4) | 15 255 (9.5) |
| Charlson comorbidity index: | |||||||
| 0 | 97 753 (67.3) | 101 230 (65.2) | 101 234 (66.3) | 98 739 (65.1) | 83 952 (64.7) | 93 934 (64.0) | 101 234 (63.1) |
| 1 | 34 379 (23.7) | 37 857 (24.4) | 36 080 (23.6) | 36 416 (24.0) | 30 833 (23.8) | 35 318 (24.1) | 39 088 (24.4) |
| 2 | 7723 (5.3) | 9503 (6.1) | 8658 (5.7) | 9424 (6.2) | 8350 (6.4) | 9725 (6.6) | 11 092 (6.9) |
| 3 | 3449 (2.4) | 4229 (2.7) | 4158 (2.7) | 4376 (2.9) | 4025 (3.1) | 4675 (3,2) | 5367 (3,3) |
| ≥4 | 1857 (1,3) | 2391 (1,5) | 2494 (1,6) | 2696 (1,8) | 2618 (2,0) | 3123 (2,1) | 3658 (2,3) |
IHD = ischemisk hjärtsjukdom; IQR = interkvartilt intervall; TIA = kortvarig ischemisk attack.
Hjärt-kärlsjukdomar
Tabell 2 visar antalet patienter som utvecklade vart och ett av resultaten. Incidensen var högre hos män än hos kvinnor.
Tabell 2
Könsspecifika frekvenser av hjärt-kärlsjukdomar, förmaksflimmer, frakturer och dödlighet
| Resultat | Antal patienter (personår) | Inget av resultaten | Incidens per 10 000 personår | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Män | Kvinnor | Män | Kvinnor | Män | Kvinnor | Allt | |||
| IHD | 30 273 (178 000) | 114 888 (779 059) | 1500 | 3024 | 84,27 | 38,82 | 47,27 | ||
| Hjärtsvikt | 34 861 (209 124) | 120 349 (825 738) | 1338 | 2424 | 63,98 | 29,36 | 36,35 | ||
| Stroke / TIA | 34 354 (203 721) | 118 270 (804 929) | 1395 | 3827 | 68,48 | 47,54 | 51,77 | ||
| Förmaksflimmer | 33 222 (197 964) | 118 429 (808 058) | 1674 | 3836 | 84,56 | 47,47 | 54,77 | ||
| Alla sprickor | 28 862 (169 788) | 100 916 (672 025) | 1528 | 8857 | 89,99 | 131,79 | 123,36 | ||
| Fragilityfrakturer | 34 429 (204 920) | 112 346 (759 068) | 1007 | 6121 | 49,14 | 80,64 | 73,94 | ||
| Dödlighet | 37 226 (222 792) | 123 213 (846 323) | 7555 | 14 488 | 339,11 | 171,19 | 206,18 | ||
IHD = ischemisk hjärtsjukdom; TIA = kortvarig ischemisk attack.
Efter justering för potentiella confounders fann vi en statistiskt signifikant ökning i risken för ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt vid höga TSH-koncentrationer (> 10 mIU / L) jämfört med referenskategorin (2-2,5 mIU / L) (riskförhållande 1,18 ( 95% konfidensintervall 1,02 till 1,38; P = 0,03) och 1,42 (1,21 till 1,67; P <0,001), respektive ( fig 1 och tilläggstabeller B och C). Detta var inte fallet för stroke / övergående ischemisk attack; risken minskades marginellt vid TSH-koncentrationer av 3-3,5 mIU / L (riskförhållande 0,86 (0,75 till 0,99; P = 0,04) och 4-10 mIU / L (0,90 (0,80 till 1,00; P = 0,05)) ( fig 1och kompletterande tabell D). Vid låga TSH-koncentrationer (<0,4 mIU / L) var ingen samband med ischemisk hjärtsjukdom eller stroke / övergående ischemisk attack närvarande, men vi observerade en skyddande effekt för hjärtsvikt (riskförhållande 0,79 (0,64 till 0,99; P = 0,04) för TSH <0,1 mIU / L och 0,76 (0,62 till 0,92; P = 0,006) för 0,1-0,4 mIU / L).
Faroförhållanden med 95% CI för var och en av sju utfall för olika kategorier av sköldkörtelstimuleringshormon (TSH) i förhållande till 2-2,5 mIU / L-referenskategori. TIA = kortvarig ischemisk attack
I den justerade modellen observerade vi ingen samband mellan risken för förmaksflimmer och de lägsta eller högsta TSH-kategorierna. Men vi hittade en marginell skyddande effekt vid TSH-koncentrationer på 0,1-0,4 mIU / L (riskförhållande 0,86 (0,74 till 1,00; P = 0,05) ( fig 1 och kompletterande tabell E).
Vi erhöll liknande resultat i ålder (≤65 och> 65 år) och stratifierade könsanalyser (kompletterande tabeller BE). Föreningen mellan den högsta TSH-koncentrationen och ökad risk för hjärtsvikt kvarstod i alla undergrupper, medan sambandet med ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom förblev endast signifikant hos patienter under 65 år eller under. Föreningen mellan de lägsta TSH-kategorierna och minskad risk för hjärtsvikt förblev endast signifikant hos kvinnor och patienter över 65 år. Den skyddande effekten på stroke / övergående ischemisk attack av TSH-koncentrationer på 3-10 mIU / L var tydlig endast hos kvinnor och patienter över 65 år. TSH under 0,4 mIU / L var skyddande för förmaksflimmer hos kvinnor och TSH 0,1-0,4 mIU / L var skyddande för förmaksflimmer hos patienter 65 år eller under.
Alla orsakar dödlighet
I den justerade modellen var både de lägsta och högsta TSH-koncentrationerna förknippade med ökad dödlighet jämfört med referens-TSH-kategorin (riskförhållande 1,18 (1,08 till 1,28; P <0,001), 1,29 (1,22 till 1,36; P <0,001) och 2,21 (2,07 till 2,36; P <0,001) för TSH <0,1 mIU / L, 4-10 mIU / L och> 10 mIU / L ( fig 1 och kompletterande tabell F).
I könstratifierad undergruppsanalys förblev sambanden mellan de lägsta och högsta TSH-koncentrationerna och ökad dödlighet betydande hos både män och kvinnor. Vi observerade några bevis på minskad dödlighet hos män med TSH 3-3,5 mIU / L (riskförhållande 0,88 (0,77 till 0,99). I åldersstratifierad analys förblev sambandet mellan ökad dödlighet och högsta TSH i både yngre och äldre undergrupper, men föreningen med lägsta TSH blev icke betydande.
frakturer
I den justerade modellen hittade vi ingen samband mellan låg eller hög TSH och risk för alla sprickor; emellertid observerade vi en ökning i risken för bräckliga frakturer vid TSH-koncentrationer över 10 mIU / L jämfört med referenskategorin (riskförhållande 1,15 (1,01 till 1,31; P = 0,03)) ( fig 1 och kompletterande tabell G och H). Detta drivs främst av kvinnor och äldre patienter (riskförhållande 1,18 (1,02 till 1,35) respektive 1,37 (1,17 till 1,61)); föreningen var inte signifikant hos män och patienter 65 år eller yngre. I åldersstratifierad analys hittade vi också några bevis på en minskning av risken för bräckliga frakturer hos patienter i åldern 65 år eller under vid TSH 3-3,5 mIU / L (riskförhållande 0,82 (0,68 till 0,99)).
Diskussion
I denna analys med upprepade mått på TSH-koncentration över tid undersökte vi om upprätthållande av TSH i olika koncentrationer över det "normala" och "onormala" intervallet hos hypotyreoidepatienter var förknippat med långtidsbiverkningar. Vi fann ingen skillnad i dödlighetsnivåer inom det rekommenderade normala TSH-intervallet 0,4-4 mIU / L; dock var dödligheten högre i den lägsta TSH-kategorin (<0,1 mIU / L) och för koncentrationer över 4 mIU / L. På liknande sätt observerade vi ingen ökning i risken för ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, stroke / övergående ischemisk attack, förmaksflimmer och frakturer hos patienter med hypotyreos över TSH-koncentrationer inom det angivna normala intervallet. Risken för hjärtsvikt var förhöjd när TSH var över 10 mIU / L och lägre när TSH var under 0,4 mIU / L. Intressant,
Vi undersökte om resultaten var robusta i köns- och ålderspecifika analyser. De kardiovaskulära effekterna av subklinisk hypertyreos och hypotyreos har studerats i detalj, 37 38 och bevis tyder på att dessa kan vara åldersrelaterade, 39 40 även om detta inte har bekräftats universellt. 41 Ålder verkar ha en ganska neutral effekt när variation av sköldkörtelfunktion inom referensområdet studeras. 42 43Vi hittade lite bevis som tyder på ett differentierat responsmönster på grund av kön eller ålder inom det rekommenderade normala intervallet. Vissa bevis fanns på minskad risk för stroke / övergående ischemisk attack hos kvinnor och patienter över 65 år när TSH-koncentrationerna låg inom 3-4 mIU / L, men detta kompenserades av en högre risk för förmaksflimmer hos de över 65 år. Vid TSH 3-3,5 mIU / L fann vi också några bevis för en minskning av dödligheten hos män och en minskning av risken för sprickor hos patienter som är 65 år eller yngre. Dessa resultat kan vara resultatet av flera tester, även om varje resultat inträffar inom koncentrationsområdet 3-4 mIU / L.
I kliniska termer bekräftar dessa fynd de aktuella rekommendationerna för hantering av hypotyreoidepatienter. Men genom att visa effekter på dödligheten i alla orsaker när hypotyreoidism behandlas suboptimalt, utmanar våra resultat uppfattningen om en "godartad" sjukdom och understryker behovet av noggrann övervakning, som ibland förbises under den långa sjukdomsförloppet i verkliga scenarier. I undersökningsdatasystemet var 11,6% och 32,4% av de årliga TSH-åtgärderna under (<0,4 mIU / L) eller högre (> 4 mIU / L), det rekommenderade optimala intervallet, vilket i hög grad överensstämmer med tidigare relevanta rapporter. 44
Studiens styrkor och begränsningar
Så vitt vi vet är detta den första studien som har tagit hänsyn till variationer av TSH-koncentrationer över tid (år) i designen. En tidigare studie av Flynn et al inkluderade flera TSH-åtgärder för varje patient men använde dessa för att skapa ett enda viktat medelvärde som användes för att tilldela patienter till en av fyra kategorier (undertryckt, låg, normal och hög TSH) 6; metoden redogjorde inte för förändringar i TSH-koncentration eller kategori under uppföljningsperioden. Resultaten som erhållits med hjälp av våra metoder är betryggande och tyder på att felklassificering bias, som härrör från olika TSH-koncentrationer under livets gång hos varje individ, hade en minimal effekt på de studerade resultaten. Detta, i kombination med det stränga urvalet av kovariater och en stor och väldrivad studiepopulation, gjorde det möjligt för oss att utforska en omfattande lista över relevanta resultat som speglar hela spektrumet av hjärt-kärlsjukdomar.
Resultaten bör emellertid tolkas i samband med studiens begränsningar. För det första skiljer vi inte orsaken till hypotyreos (till exempel autoimmun, postradiojod eller sköldkörteln och sköldkörteln). Vidare kan analysvariabilitet, potentiell interferens med reumatoidfaktorer eller heterofila antikroppar, ibland fall av makro-TSH, den observerade åldersrelaterade förändringen mot högre TSH-koncentrationer hos äldre patienter med jod och fetma i viss utsträckning påverka detta population. 45 46 47 48Eftersom vi inte kunde bekräfta diagnoser kan en liten andel patienter med subklinisk hypotyreos ha felkodats som att de hade hypotyreos i allmän praxis. Vi behandlade TSH som en tidsvarierande kovariat; för andra variabler inkluderade vi basvärden i modellen, men även dessa (till exempel rökningsstatus, kroppsmassaindex och läkemedel) kan ha varierat över tid. Median uppföljningsperiod var sex år; detta kanske inte är tillräckligt för att observera alla långsiktiga resultat. Men när vi observerar att de skadliga effekterna blir uppenbara när TSH-koncentrationer avviker från normala gränser, kan vi vara relativt säkra på att resultaten återspeglar en verklig effekt (fel i typ I är minimal). Orsak till att specifik dödlighet inte registreras i THIN, så vi kunde inte fastställa dödsorsaken. Ökningen i dödlighet som observerats vid höga TSH-koncentrationer kan vara ett resultat av hjärt-kärlsjukdom som resulterar i plötslig död som inte fångas upp i databasen (orsak specifik dödlighet). Möjligheten för omvänd kausalitet finns också, varigenom den senaste TSH-mätningen nära döden kan ha varit avvikande. I den primära analysen uteslutte vi inte patienter med hypofyssjukdom, i vilka TSH-koncentrationer kanske inte exakt reflekterar cirkulerande koncentrationer av sköldkörtelhormon på grund av TSH-brist orsakade av otillräcklig utsöndring av TSH. Vi gjorde emellertid en känslighetsanalys för dödlighetsutfallet där vi uteslutit de 1416 (0,9%) patienterna med en registrering av hypofyssjukdom; detta påverkade inte resultaten. Osteoporos registreras dåligt i primärvården, så vi kunde inte inkludera osteoporos som ett resultat;
Konsekvenser av resultaten
Våra resultat kan ha viktiga konsekvenser för forskning och klinisk praxis. Upptäckten att långsiktiga resultat förblir lika över ett brett spektrum av "normala" TSH-koncentrationer stödjer flexibilitet i doseringsschema för levotyroxin för att bevara TSH inom det normala intervallet. Extrapolering, detta stöder också den inte ovanligt förbisatta betydelsen av en individs börvärde i sköldkörtelhomoeostas, i motsats till laboratoriereferensen. 7 Relaterat till ovanstående, lokal, vävnadsnivåaktivering eller inaktivering av sköldkörtelhormoner genom deiodisering (D2 och D3 deiodinaser, som är kritiska determinanter för den cytoplasmiska triiodothyronin poolen 49) kan ge individen den nödvändiga buffringskapaciteten för att kontrollera aktiveringen av sköldkörtelreceptorer på vävnadsnivån i enlighet med individens behov, förutsatt att denna buffringskapacitet inte överväldigas av höga eller låga hormonkoncentrationer. Ur ett kliniskt perspektiv ger denna studie starkt stöd för de aktuella rekommendationerna om den kliniska hanteringen av hypotyreoidepatienter och validerar med hårda bevis de senaste American Thyroid Association och British Thyroid Association riktlinjer. 7 8
Slutsatser
Med hjälp av upprepade mått på TSH-koncentration över tid i en välbalanserad och högdriven studiepopulation observerade vi ingen kliniskt meningsfull skillnad i mönstret för långsiktiga hälsoutfall, inklusive all orsak till dödlighet, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, stroke / kortvarig ischemisk attack , förmaksflimmer, alla sprickor och bräckliga frakturer hos patienter med en diagnos av hypotyreoidism när TSH-koncentrationer ligger inom normala gränser. Mål för enskilda patienter bör dock beaktas i enlighet med deras kliniska behov.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar
Om någon känner sig felaktigt behandlad i denna blogg. Lämna meddelande på sidan så kommer felaktigheter att behandlas. Ni andra, lämna gärna förslag på ämnen ni vill veta mer om.