Oavsett, jag har läst igenom forskningen men tänker bara kommentera slutsatsen, den som vill sätta sig in mer i det här bör läsa igenom hela, tänk på att byta ut vissa ord som google inte klarar. Länken till denna hittar ni längst ner som vanligt. Och, snälla, det finns forskningar som motsäger varandra som man kan inte bara hänvisa till just 1 forskning. Då bör man leta vidare och se om det finns fler som stödjer den man läst. NICB och PUBMED är bra källor att söka i om man vill titta över vad som finns.
SLUTSATS - RESULAT
Primär hypotyreos är en av de vanligaste endokrina störningarna som stöds och hanteras av primärvårdsleverantörer. Tyvärr är symptomen på hypotyreos extremt ospecifika och i övrigt mycket utbredda i befolkningen. Därför måste leverantörer lita på biokemiska tester för att bekräfta eller utesluta diagnosen hypotyreos. Detta långvariga förtroende för TSH har kommit under ökad granskning inom det offentliga området, och många leverantörer av alternativa och traditionella mediciner ifrågasätter nu tillförlitligheten för standard biokemisk testning av sköldkörtelfunktion. Många patienter kämpar med en mängd av dessa ospecifika klagomål, och i deras sökande efter svar blir upprörda när de får höra att sköldkörtelfunktionen är normal. Som granskats är sann hypotyreos i inställningen av en normal TSH mycket osannolik, med en uppskattad prevalens av kanske 1 fall per 1500 patienter. Det är därför osäkert om bedömningen av en enda fri T4 är kostnadseffektiv vid bedömningen av en patients sköldkörtelstatus. Om ett gratis T4-test erhålls, måste begränsningarna för den använda analysmetoden beaktas. Slutligen bör bedömningen av anti-TPO AB undvikas hos icke-gravida patienter med normal TSH, eftersom behandlingsbeslut baserade på förekomsten eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av nuvarande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter. huruvida bedömningen av en enda fri T4 är kostnadseffektiv vid bedömningen av en patients sköldkörtelstatus. Om ett gratis T4-test erhålls, måste begränsningarna för den använda analysmetoden beaktas. Slutligen bör bedömningen av anti-TPO AB undvikas hos icke-gravida patienter med normal TSH, eftersom behandlingsbeslut baserade på förekomsten eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av nuvarande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter. huruvida bedömningen av en enda fri T4 är kostnadseffektiv vid bedömningen av en patients sköldkörtelstatus. Om ett gratis T4-test erhålls, måste begränsningarna för den använda analysmetoden beaktas. Slutligen bör bedömningen av anti-TPO AB undvikas hos icke-gravida patienter med normal TSH, eftersom behandlingsbeslut baserade på förekomsten eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av nuvarande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter. eftersom behandlingsbeslut baserade på närvaron eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av gällande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter. eftersom behandlingsbeslut baserade på närvaron eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av gällande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter.
(Det här är kopierat rakt av, ser ni som jag en massa upprepningar? För mej ser det här jättekonstigt ut för att vara en slutsats som man hittar i en erkänd databas som NIBC? Nu har jag jämfört 3 gånger, och det jag kopierat är vad det står?)
När jag läser resultatet så inser jag att jag måste läsa forskningen noggrant för jag får en känsla i slutsatsen att det här är ett bolags forskning som ska gynna TSH provet. Och som ni vet kan statistik förvrängas tills man får dom resultat man vill ha. Jag var tveksam innan som ni läste, en titel som VD får mej alltid att bli kritisk. För min del så anser jag att antikroppar är viktiga då symtomen när sköldkörteln angrips är att man får HYPERTYREOS, och det medför jobbiga symtom vilka kan lindras, så det borde vara viktigt för behandlande läkare. Man nämner inte T3 som ska ha ett indexerat förhållande till T4. Och osannolikt att någon med symtom men med normalt TSH har subklinisk hypotyreos? Ändå nämner man en ganska hög siffra i mina ögon, 1 på 1500 st känns som en hög siffra.
Det var inte länge sedan det presenterades en brittisk studie som var lite paradoxal, dvs den motsade sig själv i vissa delar. Å ena sidan så existerar det inte subklinisk hypotyreos, å andra sidan med typiska hypotyreos symtom som är uttalade och besvärar patienten så bör man medicinera patienten. Jag blev aldrig riktigt klok på den studien eftersom den motsade sig själv. Men jag är inte forskare och jag har bara forskningsmetodik på D-nivå. Så jag kan ha missförstått allt. Det är inte omöjligt. Men å andra sidan stod det väldigt uttalat.
När jag läser inledningen så blir jag lite fundersam, man å sidosätter patientens rätt till att vara delaktig i sin behandling och sjukdom, man skyller på att pressen skriver för mycket och att det leder till att patienterna vill ha andra prover än TSH och även ner till biomarkörer. Man är inte speciellt respektfull mot patienter i texten. Det GILLAR JAG INTE! Men det är kanske inte meningen att vi patienter ska se texten. Vad vet jag?
INLEDNING
Störningar i sköldkörtelfunktionen är vanliga, och screening, diagnos och hantering utförs ofta av primärvårdsleverantörer. Medan hanteringen av betydande biokemiska avvikelser är rimligt rakt fram, blir laboratorietester endast något utanför eller till och med inom, det normala intervallet svårare att hantera på lämpligt sätt. En stor del av denna ökande svårighet vid lämplig hantering orsakas av patienter som begär, och till och med krävande, vissa tester eller behandlingar som kanske inte indikeras. Symtom på dysfunktion i sköldkörteln är ospecifika och extremt utbredda i den allmänna befolkningen. Detta, tillsammans med en växande mängd information som är tillgänglig för patienter via lekpressen och internet som antyder att traditionell sköldkörtelfunktionstestning inte är tillförlitlig, har gynnat en viss grad av misstro för patienter. Alltmer, när en läkare informerar en patient om att deras sköldkörtel inte är orsaken till sina symtom, är patienten missnöjd och till och med arg. Denna översyn syftar till att klargöra tolkningen av normala och milda avvikelser i sköldkörtelfunktionstester genom att beskriva hypofys-sköldkörtelfysiologi och genom en djupgående översyn av, utan tvekan, de tre viktigaste biokemiska testen av sköldkörtelfunktion: TSH, fri T4 och anti- TPO-antikroppar. Det är viktigt för primärvården att ha förståelse för brister och korrekt tolkning av dessa tester för att bättre kunna diskutera sköldkörtelfunktionen med sina patienter. Denna översyn syftar till att klargöra tolkningen av normala och milda avvikelser i sköldkörtelfunktionstester genom att beskriva hypofys-sköldkörtelfysiologi och genom en djupgående översyn av, utan tvekan, de tre viktigaste biokemiska testen av sköldkörtelfunktion: TSH, fri T4 och anti- TPO-antikroppar. Det är viktigt för primärvården att ha förståelse för bristerna och korrekt tolkning av dessa tester för att bättre kunna diskutera sköldkörtelfunktionen med sina patienter. Denna översyn syftar till att klargöra tolkningen av normala och milda avvikelser i sköldkörtelfunktionstester genom att beskriva hypofys-sköldkörtelfysiologi och genom en djupgående översyn av, utan tvekan, de tre viktigaste biokemiska testen av sköldkörtelfunktion: TSH, fri T4 och anti- TPO-antikroppar. Det är viktigt för primärvården att ha förståelse för bristerna och korrekt tolkning av dessa tester för att bättre kunna diskutera sköldkörtelfunktionen med sina patienter.
Och återigen en massa upprepningar? Varje forskare som vill stå med sitt namn är noga med att abstrakt/sammanställning och slutsats/resultat är korrekt skrivet, annars skulle dom aldrig sätta sitt namn på det som publiceras.
Man kan nog säkert lära sig hur sköldkörtel fungerar och de olika testerna i det här publicerade pappret. Men för mej känns det som att det handlar om att sälja in sin produkt så jag tänker inte lägga ner tid på att försöka förklara viktiga bitar. Det här är ett bra exempel på Big pharmas påverkan på våra mediciner och prover, åtminstone i mina ögon. Men det finns bra förklaringar så läs gärna, men ta slutsatser med en nypa salt. Ingen forskare skulle förringa en patient eller skriva ner dom på det sätt som görs.
Så läs gärna teorierna och hur de olika testerna står sig. Men jag tänker inte lägga ner tid på det här. Det finns så mycket annat spännande att läsa och som ni ser var jag nyfiken inledningsvis, men jag har lärt mej att försöka läsa kritiskt. Här behövde jag inte försöka ens.
Biokemisk testning av sköldkörteln: TSH är det bästa och ofta, bara testet behövs - En recension för primärvård
Michael T. Sheehan , VD
Funktionella störningar i sköldkörteln (hypotyreos och hypertyreos) är vanliga och i många fall hanteras av primärvårdsleverantörer. Förutom diagnostiserade fall finns det många patienter som presenterar för sin leverantör som vill utvärdera deras sköldkörtelstatus som en möjlig orsak till en mängd olika klagomål inklusive fetma, humörförändringar, håravfall och trötthet. Det finns en ständigt växande mängd litteratur inom det offentliga området, vare sig det är på tryckt eller internetbaserat, vilket tyder på att sköldkörteltillstånd är underdiagnostiserade av läkare och att vanliga tester av sköldkörtelfunktion är opålitliga. Primärvårdsleverantörer är ofta de första som utvärderar dessa patienter och beställer biokemiska tester. Detta har blivit en mer komplex process, med många patienter som begär och till och med kräver vissa biokemiska tester som kanske inte indikeras. Denna översyn syftar till att beskriva tre viktiga biokemiska tester av sköldkörtelstatus (sköldkörtelstimulerande hormon [TSH], fritt tyroxin [fritt T4] och anti-sköldkörtelperoxidasantikroppar [anti-TPO AB)]. Den primära vårdgivaren bör vara bekväm och inte bara beställa och tolkning, men inte heller ordning under många omständigheter. Diskussionen kommer att innehålla indikationer, användbarhet och potentiella brister i dessa tester i förhållande till granskningen som har ställts på deras noggrannhet och giltighet av ett växande antal patienter.
ÖVERSIKT AV NORMAL TYROID FYSIOLOGI
En korrekt tolkning av sköldkörtelfunktionstester kräver en förståelse för sköldkörtelfysiologin. Sköldkörtelfunktionen regleras av ett relativt enkelt förhållande mellan hypothalamus, hypofysen och själva sköldkörteln ( figur 1)). Thyrotropin-frisättande hormon (TRH) från hypothalamus stimulerar frisättningen av TSH från hypofysen, vilket i sin tur reglerar olika steg i produktionen av sköldkörtelhormoner från upptag av jod till regleringen av enzymatiska steg i processen. Majoriteten av sköldkörtelhormonet som frisätts av körtlarna (~ 85%) är tyroxin (T4), medan en mindre andel (~ 15%) är tri-jodtyronin (T3). Dessa sköldkörtelhormoner är mycket proteinbundna (99,8%), där endast de fria komponenterna (fri T3 och fri T4) har förmågan att binda till sina respektive receptorer. Det aktiva sköldkörtelhormonet är fritt T3, och det finns vävnadsspecifik reglering av omvandlingen av T4 till T3 av en uppsättning av deiodinas-enzymer perifert, vilket gör att varje vävnad på ett sätt självreglerar sin exponering för fri T3. Detta är avgörande, eftersom olika vävnader kräver olika nivåer av T3. Denna omvandling av T4 till T3 är hur behandling av hypotyreos med levotyroxin (endast T4) fortfarande möjliggör tillräcklig, vävnadsspecifik T3-exponering.
Hypotalamisk-hypofyse-sköldkörtelaxel (TRH: Thyrotropin-frisättande hormon, TSH: Sköldkörtestimulerande hormon, T3: tri-jodotyronin och T4: tyroxin).
Därefter är det viktigt att uppskatta den negativa feedbacken av fri T3 och fri T4 på nivån för hypotalamus och hypofys (se figur 1). Förhållandet mellan dessa sköldkörtelhormoner och TSH är inte linjärt utan log-linjärt, så att mycket små förändringar i fri T3 och / eller fri T4 kommer att resultera i mycket stora förändringar i TSH. Omvänt återspeglar mycket små förändringar i TSH extremt små förändringar i gratis T3 och fri T4. Till exempel kommer en tvåfaldig förändring i fri T4 att resultera i en 100-faldig förändring i TSH. Således kommer en fri T4-förändring från 1,0 ng / dL till 0,5 ng / dl att resultera i en TSH-ökning från 0,5 ml / ml till 50 ml / ml. Å andra sidan återspeglar en ökning av TSH från 1,0 ml / ml till 5,0 ml / ml en minskning av den fria T4 från 1,0 ng / dL till bara 0,9 ng / dL. Det är också viktigt att notera att varje individ har en börvärde för sin egen fria T3 och fria T4-nivå som är ganska stabil i frånvaro av sjukdom. Därför, förändringar i en given patients fria T3 och / eller fria T4 inom det normala området kommer att resultera i ett onormalt TSH-värde. Detta stöder TSH: s roll i frånvaro av hypotalamisk / hypofyssjukdom som den mest känsliga markören för sköldkörtelfunktion.Tabell 1 visar vanliga mönster för sköldkörtelfunktionstester och deras tolkning, förutsatt en intakt hypothalamisk-hypofys-sköldkörtelaxel och frånvaron av betydande icke-sköldkörtelsjukdom. Dessa tolkningar är giltiga hos de allra flesta patienter som inte är inlagda på sjukhus och som presenterar för primärvården.
bord 1
Tolkning av vanliga mönster för tester av sköldkörteln
| TSH | Gratis T3 och / eller Gratis T4 | Diagnos |
|---|---|---|
| → | → | Euthyroidism |
| ↑ * | → | Subklinisk hypotyreos |
| ↑ † | ↓ | Över hypotyreos |
| ↓ ‡ | → | Subklinisk hypertyreos |
| ↓ § | ↑ | Över hypertyreos |
→ Inom normalområdet; ↑ över normalområdet; ↓ under normalområdet
* vanligtvis <8,0 ml / ml;
† i allmänhet ≥ 8,0 ml / ml;
‡ i allmänhet> 0,1 ml / ml;
§ i allmänhet <0,1 ml / ml
ICKE-TYROIDA SJUKDOM
Som nämnts tidigare kan tester av sköldkörtelfunktion vara svåra att på ett tillförlitligt sätt tolka hos patienter som är akutsjuka och sjukdomens svårighetsgrad spelar också en roll. Som sådant bör tester av sköldkörtelfunktion tolkas med stor försiktighet hos inlagda patienter och hos de som nyligen har utgått från sjukhuset. Termen som används för att beskriva dessa ospecifika effekter på sköldkörtelfunktionstester är icke-sköldkörtelsjukdom (tidigare benämnt euthyreosjuksyndrom). En djupgående diskussion om patofysiologin för icke-sköldkörtelsjukdom är utanför ramen för denna översyn, men den intresserade läsaren hänvisas till en färsk sammanfattning av Farwell. 1Det viktigaste för denna diskussion är att TSH kan mildras under akut sjukdom och lätt förhöjas under återhämtning från akut sjukdom. Emellertid undertrycks TSH-värden vanligtvis inte till <0,1 ml / ml eller höjs till> 10 ml / ml under dessa omständigheter. En patient som sågs av sin primärvårdsleverantör med en minimalt onormal TSH i eller nyligen utskrivits från sjukhuset borde därför helt enkelt ha sköldkörtelfunktionstesterna upprepade på flera veckor. Denna översyn kommer dock att fokusera på den icke-inlagda patienten.
THYROID STIMULERENDE HORMON (TSH)
Bedömning av TSH är det enskilt mest användbara testet av sköldkörtelfunktion hos de allra flesta patienter. Primärvårdsleverantörer bör sällan behöva beställa något annat biokemiskt test av sköldkörteln. I de flesta fall kommer TSH att vara inom det normala intervallet och ingen ytterligare testning indikeras. Leverantörer bör dock vara medvetna om flera viktiga frågor vid tolkningen av ett TSH-värde. Betydelsen av dessa frågor är främst att alla kliniska beslut inte ska fattas (hos en icke-gravid patient) baserat på ett enda TSH-värde om det ligger inom eller nära det normala intervallet.
Fysiologiska problem vid bedömning av TSH-värden
Normalt intervall
Det finns betydande litteratur om vad det normala intervallet för TSH egentligen ska vara, och detta ämne behandlas långt i de senaste recensionerna 2 , 3 och i kliniska riktlinjer för diagnos och hantering av hypotyreos. 4 , 5 Även om det normala intervallet för TSH i allmänhet är listat mellan 0,35 ml / ml och 4,50 ml / ml, är det troligt att det "mest normala" intervallet är mellan 0,5 ml / ml och 2,50 ml / ml. Det är av detta skäl som målet TSH för hantering av hypotyreos är inom detta senare intervall. 4 , 5Observera att målintervallet för ersättningsterapi är annorlunda än det intervall vid vilket hypotyreos diagnostiseras (dvs. medan en TSH på 4,2 mIU / ml kan motivera en ökning av levotyroxin (L-T4) -dosen, det berättigar inte inledande av ersättningsterapi hos en icke-gravid patient). Den genomsnittliga inter-analysprecisionen för TSH-mätningen är i allmänhet bra. Metoden som används på vår institution har en precision på ~ 3,2%, vilket indikerar att variationer i resultatet över tid hos en enda patient inte troligtvis kommer att vara relaterade till själva analysen utan snarare till andra faktorer (se nedan). Slutligen är det viktigt att förstå att normala värden beräknas utifrån 2,5 : e till 97,5 : eprocentdelar av fördelningen av värden mätt i den testade populationen. Därför kommer 2,5% av personer med helt normal sköldkörtelfunktion att ha en TSH något under det angivna normala intervallet (och 2,5% något över det normala intervallet).
Även om det kan finnas små skillnader i TSH-referensintervall baserade på ras, 6 verkar ålderseffekten på normalområdet vara viktigare, särskilt i avancerad ålder. 7 I en analys av National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III-databasen var den övre gränsen för normal för TSH vid 97,5: e percentilen 3,5 ml / ml för 20–29-åringar och ökade till 4,5 ml / ml för 50– 70-åringar och 7,5 miljoner / ml för de över 80 år. Denna åldersrelaterade ökning av TSH kan vara en anpassningsmekanism, eftersom det finns bevis som visar ökad dödlighet i avancerad ålder när TSH sjunker inom det normala intervallet. 8
Graviditet är en omständighet där initiering eller justering av ersättningsterapi med L-T4 indikeras för en TSH inom det övre normala området. 4 Medan flera artiklar om denna mycket viktiga fråga är tillgängliga för den intresserade läsaren, bör 9 - 11 mest, om inte alla, dessa patienter hanteras av en endokrinolog.
Cirkadiansk variation
Det är inte allmänt uppskattat av primärvårdsleverantörer att TSH-sekretion följer en døgnrytm, med maximala nivåer sett tidigt på morgonen och en svårighet sent på eftermiddagen till mitten av kvällen. 12 Även om det generellt inte resulterar i TSH-värden utanför det normala intervallet, kan denna dygnsrytm orsaka en variation i TSH med ett medelvärde på mellan 0,95 mIU / ml till 2,0 mIU / ml, 13 vilket kan påverka behandlingsbeslut. Denna dygnsrytm tycks också förbli intakt hos patienter med subklinisk hypotyreoidism, och i en liten studie hade 50% av patienterna med en milt förhöjd TSH mellan 08:00 och 09:00 en normal TSH (<4,0 mIU / ml) när bedömdes mellan kl . 02.00–4.00 . 14
Individuell variation
Dessutom är den individuella variationen i TSH inte uppskattad utan någon uppenbar orsak. I en studie som utvärderade TSH-värden varje månad under ett år hos friska män inträffade denna uppenbara slumpmässiga variation med en genomsnittlig TSH på 0,75 mIU / ml och ett intervall på 0,2–1,6 mIU / ml. 15 Således noterar nuvarande riktlinjer att en variation i TSH inom det normala intervallet upp till 40–50% inte nödvändigtvis indikerar en förändring i sköldkörtelfunktion eller status. 4 Slutligen, som med den tidigare cirkadiska rytmen tidigare noterats, verkar denna intraindividuella variation i TSH också finnas hos patienter med subklinisk hypotyreos. 16
Subklinisk hypotyreos
Definitionen av subklinisk hypotyreos är en lätt förhöjd TSH (4,6–8,0 mIU / ml) vid inställningen av en normal fri T4. Denna biokemiska upptäckt kan eventuellt åtföljas av milda symtom på hypotyreos. Det svåra att avgöra vilka, om några, symtom som verkligen är relaterade är den ospecifika karaktären av symtomen på hypotyreoidism och den höga förekomsten av många av dessa samma klagomål i allmänheten. Faktum är att cirka 67% av den amerikanska befolkningen är överviktiga eller feta, 17 ungefär 9% lider av depression; 18 över 30% av kvinnorna har håravfall hos kvinnor, 19 och 22% –37% av patienterna rapporterar trötthet. 20 , 21Enligt författarens uppfattning bör därför större vikt läggas på laboratorieresultaten kontra eventuella speciella symtom som kan finnas. Vidare, när man diskuterar dessa problem med en given patient i samband med sina symtom, bör det förklaras att om / när sköldkörteln blir helt icke-funktionell, stiger TSH dramatiskt till nivåer som ofta överstiger 100 mIU / ml. Sunt förnuft måste därför användas vid tillskrivning av ett givet symptom till en patients sköldkörtelstatus. Det vill säga en TSH på 6,7 mIU / ml är inte orsaken till extrem trötthet eller humörförändringar, medan en TSH på 40,0 mIU / ml verkligen kan förklara samma symtom.
Med det sagt är förekomsten av subklinisk hypotyreoidism ganska hög mellan 3,9% och 8,5% (jämfört med 0,2% –0,4% förekomst av öppen hypotyreos). 6 , 22 Den primära vårdgivaren kommer därför att möta många patienter med en milt förhöjd TSH och en normal gratis T4, och det är viktigt att de har en klar känsla för hur man kan komma till dessa patienter. För det första är omvärdering och inte omedelbar ersättningsterapi det bästa initiala steget i hanteringen. I en studie inträffade faktiskt spontan normalisering hos 52% av patienterna med en initial TSH på 5,0–9,9 mIU / ml, medan endast 5,6% utvecklade öppen hypotyreos under en genomsnittlig uppföljning av 31,7 månader. 23Det är oerhört användbart att ha förståelse för de 20-åriga uppföljningsdata från Whickham-undersökningen i detta avseende. 24 I den studien utvecklade försökspersoner med en förhöjd TSH (> 6,0 mIU / ml) en öppen hypotyreoidism med en hastighet av bara 2,6% per år; eller 33% under 20 års uppföljning. 24Närvaron av anti-TPO-antikroppar utöver en förhöjd TSH gav en högre risk på 4,3% per år eller 55% vid slutet av uppföljningen. Därför verkar det som att många patienter med en milt förhöjd TSH kan följas utan L-T4-behandling. Detta alternativ måste dock involvera en noggrann diskussion med patienten. Det är viktigt för leverantören att erkänna patientens symtom, men också att placera svårighetsgraden av dessa symtom i samband med graden av TSH-onormalitet. Medan författaren inte rekommenderar det, överväger vissa leverantörer en 3-månadersstudie av L-T4-terapi med låg dos hos patienter med långvarig mild förhöjning av TSH, sedan fortsätter behandlingen hos dem med förbättrade symtom och stoppar den hos de som inte har förbättrats. Slutligen, som nämnts tidigare, det är troligt att äldre patienter är en grupp som bäst följer utan behandling för subklinisk hypotyreos. Den intresserade läsaren riktas till två utmärkta recensioner av subklinisk hypotyreos.8 , 25
Subklinisk hypertyreos
Subklinisk hypertyreos definieras som en mildt undertryckt TSH (vanligtvis fortfarande> 0,1 mIU / ml) hos en patient utan öppna symtom på hypertyreos. Den primära vårdgivaren ser färre av dessa patienter på grund av den lägre förekomsten av mellan 0,2–0,9%. 6 , 22 , 26 Såsom är fallet med subklinisk hypotyreos, är det viktigaste första steget i hanteringen av en milt undertryckt TSH omvärdering över tid. Den naturliga historien av subklinisk hypertyreos visades fint i sköldkörtelepidemiologin, revisionen och forskningsstudien (TEARS). 26I en stor kohort av 1507 patienter med en baslinje TSH 0,1–0,4 mIU / ml följde över tid var utvecklingen till öppen hypertyreos bara 0,5%, 0,7% och 0% vid 2, 5 respektive 7 år. 26 Majoriteten av patienterna fortsatte med en mildt undertryckt TSH under samma uppföljningstider (71,8%, 55% och 50,2%), medan ett betydande antal spontant försvann till det normala (16,7%, 31,6% och 37,6%) . Till skillnad från subklinisk hypotyreos är det de äldre som troligtvis garanterar den mest aggressiva utvärderingen och hanteringen av subklinisk hypertyreos, på grund av en större risk för negativa hälsoresultat. 8 I själva verket kan ihållande subklinisk hypertyreos hos en äldre patient eller en patient med hjärtsjukdom eller osteoporos motivera hänvisning till endokrinologi.
När normal TSH inte återspeglar euthyreoidism
Som nämnts tidigare, även om det kan finnas en del kontroverser om var det normala intervallet för TSH bör ligga, är 2 , 3 aktuella kliniska riktlinjer tydliga att en TSH i det övre normala intervallet inte återspeglar hypotyreos. 4 , 5Den potentiella opålitligheten hos en normal TSH för att exakt återspegla den verkliga sköldkörtelstatusen är en ständigt ökande fråga som tas upp av patienter som lider av en mängd ospecifika klagomål. Som tidigare nämnts är många gånger dessa klagomål extremt utbredda: övervikt (~ 33%), fetma (~ 33%), depression (~ 9%), håravfall (~ 30%) och trötthet (~ 30%). Strävan efter en orsak och eventuell lindring av dessa tunga symtom är förståelig och som sådan kan ett normalt TSH-resultat leda till patientens missnöje och misstro mot sin läkare, som de ser förlitar sig mer på ett biokemiskt test än deras symtom. I själva verket främjar mycket av den tryckta och internetbaserade litteraturen denna misstro mot standard biokemisk testning och leverantörers beroende av sådana tester. En förståelse av den faktiska utbredningen för en verkligen opålitlig TSH är därför
Hypotalamisk och / eller hypofyssjukdom
Som redan beskrivits kräver den tillförlitliga tolkningen av sköldkörtelfunktionstester en intakt hypothalamisk-hypofys-sköldkörtelaxel. Tack och lov är störning av denna hormonella axel ovanligt till sällsynt och när den är närvarande diagnostiseras vanligtvis redan (dvs en patient med historia om hypofysen macroadenom). Den primära vårdgivaren är då att känna till förekomsten av odiagnostiserad hypotalamisk / hypofyssjukdom som orsakar hypotyreos. Befolkningsbaserad information om detta ämne är begränsad, men Regal et al. 27rapporterade en förekomst av hypotyreos på grund av hypopituitarism på bara 19–29 / 100 000 (kanske 1 fall per 4355 patienter) i en vuxen kaukasisk befolkning i nordvästra Spanien. Denna prevalens är troligtvis en underskattning baserad på brister i fallidentifiering som ingår i befolkningsbaserade studier. Som sådan förtjänar två möjliga etiologier ytterligare diskussion: hypofysen macroadenom och tom sella.
Medan hypofysen mikroadenom är ganska vanligt (~ 10% av befolkningen), är den stora majoriteten av dessa små tumörer inte tillräckligt stora för att negativt påverka normal hypofysfunktion. Förekomsten av hypofysen macroadenom, baserat på data från MRI-studier (magnetisk resonansavbildning) som visade påfallande upptäckta lesioner, har uppskattats till mellan 0,16–0,2%. 28 , 29 Det är emellertid viktigt att inte alla hypofysiska makroadenom påverkar den normala hypofysfunktionen negativt, och när de gör det är begränsning av tillväxthormonsekretion och gonadal funktion vanligare än en effekt på sköldkörtelfunktionen. I tre nyligen genomförda studier (totalt ~ 330 patienter) som bedömde hypofysfunktion hos patienter med makroadenom var förekomsten av central hypotyreoidism 13,6–39%. 30 -32 Baserat på dessa data kan en uppskattning på ungefär 0,05% (1 per 2000) göras när det gäller förekomsten av hypotyreoidism relaterad till odiagnostiserat hypofysen macroadenom.
Förekomsten av tom sella kan också uppskattas baserat på tillfällig upptäckt vid MR-avbildning. I en studie av 500 på varandra följande försökspersoner som genomgick MRI i hjärnan, fann Foresti et al 33 12,4% att ha en total tom sella, och ytterligare 15,6% hade en delvis tom sella. När man tittar på radiologiska och obduktionsdata i stort sett är förekomsten av tomma sella mellan 5,5% och 35%. 34 Precis som med hypofysen macroadenom kommer inte alla patienter med tom sella att ha central hypotyreos, och uppgifterna är begränsade. I fem studier med totalt 343 patienter med tom sella var förekomsten av central hypotyreoidism 0–22,2%. 34 - 38Det bör emellertid noteras att studierna med den högsta förekomsten av central hypotyreoidism (14,3% respektive 22,2%) var antingen en retrospektiv analys 34 eller analyserade patienter inlagda på sjukhuset 38 och således kan överskatta prevalensen. De andra tre studierna som omfattade totalt bara 87 patienter visade en kombinerad prevalens av central hypotyreoidism på bara 3,4%. 35 - 37Baserat på dessa data (5,5–35% prevalens av tom sella och en uppskattad prevalens av resulterande hypotyreos på 3,4%) verkar central hypotyreoidism på grund av tom sella vara vanligare än den på grund av hypofysen macroadenom: mellan 1 per 83 och 1 per 526 patienter. Dessa kan emellertid fortfarande vara överskattade eftersom i populationsbaserade data endast ~ 5,5% av fallen av hypopituitarism orsakades av tomma sella mot ~ 60% relaterade till hypofystumörer. 27
Som visats är förekomsten av tidigare odiagnostiserad central hypotyreoidism som orsakar en normal TSH omöjligt att uppskatta pålitligt. Allt som beaktas, kanske 0,05–0,1% (cirka 1 fall per 1500 patienter) kan vara en rimlig tillnärmning. Medan priset varierar mycket, kan en kostnadsfri T4-nivå kosta mellan $ 55 US till $ 108 US. Förutsatt att korrekt diagnos kan baseras på en enda fri T4-nivå som dokumenterats under normalområdet, skulle det kosta mellan $ 82 500 US och 162 000 US för att identifiera ett enda fall av odiagnosterad central hypotyreos. Detta väcker väsentliga problem när det gäller kostnadseffektiviteten att lägga till en gratis T4 för att bekräfta tillförlitligheten för ett normalt TSH-resultat.
Andra förhållanden
Det finns flera andra möjliga situationer där en normal TSH kanske inte återspeglar euthyreoidism. Dessa förhållanden är alla ganska sällsynta och kommer därför inte att diskuteras långt. Närvaron av heterofila antikroppar (producerade som ett resultat av nära kontakt med djur) kan potentiellt störa TSH-analysen och orsaka antingen ett falskt högt eller falskt lågt resultat. 39 Därför är det troligt att en verkligt förhöjd TSH falskt kan sänkas till det normala området genom närvaron av heterofila antikroppar. Resistens mot sköldkörtelhormon (RTH) är ett sällsynt tillstånd generellt orsakat av en mutation i sköldkörtelhormonreceptorns p-gen, vilket resulterar i förhöjda nivåer av fri T3 och fri T4, men en normal (eller något förhöjd) TSH. 40Kännetecknen för detta tillstånd är struma, sinus takykardi och hyperaktivitetsstörning i uppmärksamhetsunderskott. Närvaron av ett TSH-utsöndrande hypofyseadenom kan ha laboratorieresultat som inte kan skiljas från RTH och kan förekomma med en normal TSH vid inställningen av hypertyreos. 41 Det finns flera andra flyktigt sällsynta genetiska störningar av transport av sköldkörtelhormon, ämnesomsättning eller handling som kan resultera i en falsk normal TSH, men endast en handfull fall har hittills beskrivits i litteraturen. 42 Även om vart och ett av dessa tillstånd eventuellt kan leda till en normal TSH trots onormala nivåer av fri T3 och fri T4, är de mestadels av akademiskt intresse. Tabell 2 listar mönstret för sköldkörtelfunktionstester och förekomsten av de tillstånd som kan leda till en falskt normal TSH.
Tabell 2
Förhållanden som kan leda till en falskt normal TSH
| Tillstånd | TSH * | Gratis T3 och / eller Gratis T4 | Utbredning |
|---|---|---|---|
| Hypotalamisk / hypofyssjukdom | → | ↓ | ~ 1: 1500 |
| Heterofila antikroppar | → | ↓ eller ↑ | ~ 1: 3000 † |
| Resistens mot sköldkörtelhormon β | → | ↑ | ~ 1: 40 000 |
| TSH-utsöndrande adenom | → | ↑ | ~ 1: 350 000 |
→ Inom normalområdet; ↑ över normalområdet; ↓ under normalområdet
* TSH är inte alltid normalt under något av dessa villkor, men för denna diskussions lista är det listat som normalt;
† Medan den totala prevalensen av heterofila antikroppar är ~ 30% påverkar endast cirka 0,033% TSH-resultatet 39
GRATIS THYROXIN (GRATIS T4)
Utöver TSH är bedömning av fri T4 det vanligaste ordnade testet för sköldkörtelfunktion. Endast i USA utfördes cirka 18 miljoner gratis T4-test 2008, jämfört med cirka 59 miljoner TSH-test. 43 Baserat på tidigare diskussioner kan man hävda att ett gratis T4-test för varje tre TSH-test antagligen indikerar att alltför många gratis T4-nivåer beställs. Återigen är TSH sällan opålitligt när det gäller att utesluta hypotyreos, förekomsten av subklinisk eller öppen hypertyreoidism är kanske bara 0,2–0,9%, och bedömningen av fri T4 är onödig vid uppföljningen av sköldkörtelhormonersättningsbehandling i det stora flertalet av patienter. 4Med detta sagt krävs bedömningen av fri T4 vid diagnosen subklinisk hypotyreos vid inställningen av en milt förhöjd TSH.
En viktig poäng att göra om bedömningen av fri T4 (utöver om det till och med anges) är resultatets tillförlitlighet. Noggrannheten för fri T4 är mycket beroende av den använda analysen och tyvärr kanske den analys som används i de allra flesta laboratorier inte är väldigt tillförlitlig. Även om precisionen mellan fria T4-analyser mellan analyser är generellt bra (~ 4,3% i vårt laboratorium), kan noggrannheten för detta resultat vara dålig. I en undersökning av 13 gratis T4-metoder hade fyra av dem faktiskt mer än 50% av resultaten som INTE uppfyller de tillåtna felaktighetskriterierna. 44 För att ta itu med denna viktiga fråga har en arbetsgrupp för den internationella standardiseringen av den fria T4-analysen bildats. 45 - 47Om bedömningen av fri T4 kanske inte är nödvändig i många fall (låg sannolikhet före testet), och tillförlitligheten är begränsad, finns det troligtvis ett väsentligt antal falskt positiva resultat.
De flesta laboratorier använder den direkta analoga immunoanalysen (IA) för mätning av fri T4, och återigen diskuteras giltigheten av resultaten och är dåligt standardiserade. 43 , 44 , 47 Mätning av fri T4 genom jämviktsdialys anses vara guldstandarden men den är av begränsad tillgänglighet för de flesta leverantörer. Det finns god korrelation mellan fri T4 genom jämviktsdialys och fri T4 med vätskekromatografi-tandem-masspektrometri (LC-MS / MS). 48 I en jämförelse av IA- och LC-MS / MS-metoden hos 109 patienter var korrelationen mellan fri T4 och TSH ganska dålig för IA-metoden och betydligt bättre för LC-MS / MS. 49När TSH var över eller under det normala intervallet var den omvända log-linjära Pearson-korrelationen 0,45 för IA och 0,84 för LC-MS / MS. När TSH befann sig i det normala intervallet var IA-metoden ännu värre: omvänd log-linjär Pearson-korrelation bara 0,20 (mot 0,74 för LC-MS / MS). Som referens betyder en korrelation av> 0,70 ett mycket starkt förhållande, medan ett värde ≤ 0,19 betyder en försumbar relation. Således är det svårt att fatta kliniska beslut baserade på en fri T4 i inställningen av en normal TSH i de allra flesta fall. Tyvärr ifrågasätter både patienter och leverantörer betydelsen av en gratis T4 i den nedre halvan av det normala intervallet vid inställningen av en normal TSH, särskilt i närvaro av icke-specifika klagomål. Dessa uppgifter stöder vidare behovet av att lita på TSH i de flesta fall.Tabell 3 visar de begränsade indikationerna för vilka ett gratis T4-test ska beställas.
Tabell 3
Indikationer för att beställa en gratis T4
| • Utvärdera graden av hypertyreos när TSH undertrycks |
| • För att bekräfta diagnosen subklinisk hypotyreos vid inställningen av en milt förhöjd TSH |
| • Övervaka svar på sköldkörtelmedicinsk behandling och radiojod (TSH kanske inte är tillförlitligt under de första månaderna efter terapin) |
| • Övervaka L-tyroxinbehandling hos patienter med känd hypofyssjukdom (TSH är inte tillförlitlig) |
| • En enda bedömning för att försäkra att TSH är en pålitlig indikator på sköldkörtelfunktionen? |
ANTTYROID PEROXIDAS ANTIKODER (ANTI-TPO ABS)
Sköldkörtelperoxidas är en av de viktigaste enzymerna som är involverade i syntesen av T3 och T4 och katalyserar flera steg i processen. Förekomsten av anti-TPO AB är ett kännetecken för autoimmun sköldkörtelsjukdom, speciellt Hashimotos sköldkörtel, men är också mycket utbredd i postpartum sköldkörteln och Graves sjukdom. 50 Dessutom är närvaron av anti-TPO AB vanligt hos patienter med euthyreoidea. I NHANES III-studien hade till exempel 14,6% respektive 8,0% av kvinnor och män i sköldkörteln sådana antikroppar. 6Som nämnts tidigare förutspår närvaron av anti-TPO AB risken för att utveckla öppen hypotyreoidism hos både euthyreoidemän och de med subklinisk hypotyreos. I själva verket visade Whickham-undersökningen en progressionsgrad till öppen hypotyreoidism på 2,1% per år baserat på bara förekomsten av anti-TPO AB (med en normal TSH) med en ökning av den risken till 4,3% per år med en kombination av en TSH> 6.0 och positiva anti-TPO AB. 24Därför kan man diskutera om bedömningen av anti-TPO AB är av någon klinisk användbarhet vid utvärderingen av subklinisk hypotyreos utöver att förutsäga hastigheten eller risken för progression till öppen hypotyreos. Det finns också bevis på att utvecklingen av anti-TPO AB är resultatet av lymfocytisk infiltration av sköldkörteln i motsats till orsaken till den infiltrationen eller skadan. 50 , 51 Det finns alltså ingenting att göra med närvaron av dessa antikroppar. Som sådan ger de senaste riktlinjerna denna praxis betyget "B", eftersom den endast är prediktiv. 4Enligt författarens uppfattning bör bedömningen av anti-TPO AB: s avskräckas vid bedömningen av subklinisk hypotyreos och bör aldrig utföras när TSH är normalt (utom under de omständigheter som involverar graviditet som beskrivs i följande stycken). Inte tillräckligt kan sägas om den eventuella negativa psykologiska effekten på en patient med en positiv anti-TPO AB-nivå. Om det visar sig vara anti-TPO AB-positivt, kommer vissa patienter att känna sig ha ett tillstånd eller "sjukdom" för vilket ingenting görs och kan ständigt skylla ospecifika symptom på förekomsten av själva antikropparna. Bedömningen av anti-TPO AB är helt onödig hos patienter med öppen hypotyreoidism, eftersom hanteringen inte kommer att förändras baserat på närvaro eller frånvaro av antikroppar. Vidare,
Ett fall där bedömning av anti-TPO AB rekommenderas (även när TSH är normalt) är hos vissa kvinnor i förhållande till graviditet eller planerad graviditet. På grund av vikten av att upprätthålla euthyreoidism under graviditet är det nödvändigt att identifiera före befruktningen kvinnor med risk för hypotyreos. Detta betyder dock inte att alla kvinnor bör ha anti-TPO AB som testar föruppfattningen. Snarare bör bara de kvinnor som har högre risk för autoimmun sköldkörtelsjukdom, till exempel de med en familjehistoria av sköldkörtelsjukdom eller en personlig historia av annan autoimmun sjukdom (som diabetes typ 1 eller Addisons sjukdom), testas. En annan instans där bedömning av anti-TPO AB rekommenderas är inställningen av infertilitet och / eller återkommande missfall - klass “A” i kliniska riktlinjer. 4Många endokrinologer och gynekologer kommer att rekommendera behandling med låg dos L-T4-terapi i anti-TPO AB-positiva, euthyreoidepatienter med en historia av infertilitet och / eller återkommande missfall. Emellertid är effekten av denna praxis inte helt bevisat med vissa, 52 men inte alla, 53 studier som visar fördel.
ANDRA TYROIDFUNKTIONSTESTER
Det finns många andra tester av sköldkörtelstatus som kan beställas av leverantörer utöver de tre som diskuteras i denna översyn. Det bör dock noteras att dessa återstående tester sällan behövs, även av endokrinologer utanför mycket väldefinierade kliniska scenarier. Återigen är det enda testet av sköldkörtelfunktion som behövs av de allra flesta patienter i primärvården TSH, trots vad patienterna själva kan begära eller begära. Tabell 4 visar dessa andra tester av sköldkörteln och deras huvudsakliga kliniska användning.
Tabell 4
Andra tester av sköldkörtelfunktion / status
| Sköldkörtel test | Klinisk nytta |
|---|---|
| Gratis T3 | För att bestämma graden av hypertyreoidism när TSH undertrycks (ibland används tillsammans med fri T4) |
| Omvänd T3 | Ingen klinisk nytta (förhöjd vid icke-sköldkörtelsjukdom) |
| Gratis tyroxinindex | Utvärdering och hantering av hypertyreos under graviditet |
| Sköldkörtelstimulerande immunoglobulin & TSH-receptorantikroppar | Utvärdering av orsaken till hypertyreos (används i samband med upptagning och skanning av sköldkörteln och / eller ibland när radiojodskanning inte kan utföras (dvs. graviditet)) |
| thyroglobulin | Uppföljning av differentierad sköldkörtelcancer |
| Anti-tyroglobulinantikroppar | Endast användbar i samband med tyroglobulin (för att säkerställa tillförlitligheten för tyroglobulinresultatet) |
| kalcitonin | Diagnos och uppföljning av medullär sköldkörtelcancer |
| 24 timmars urinjod | För att säkerställa överskott av jod från amiodaron eller iv-kontrast har försvunnit från kroppen |
| Totalt T3 och T4 | Ingen klinisk nytta med tillgängligheten av analyser för fria hormonnivåer |
| Fri T4 genom jämviktsdialys | Ansåg guldstandarden för gratis T4-mätning (sällan beställt eftersom testet är kostsamt och inte allmänt tillgängligt) |
SLUTSATS
Primär hypotyreos är en av de vanligaste endokrina störningarna som stöds och hanteras av primärvårdsleverantörer. Tyvärr är symptomen på hypotyreos extremt ospecifika och i övrigt mycket utbredda i befolkningen. Därför måste leverantörer lita på biokemiska tester för att bekräfta eller utesluta diagnosen hypotyreos. Detta långvariga förtroende för TSH har kommit under ökad granskning inom det offentliga området, och många leverantörer av alternativa och traditionella mediciner ifrågasätter nu tillförlitligheten för standard biokemisk testning av sköldkörtelfunktion. Många patienter kämpar med en mängd av dessa ospecifika klagomål, och i deras sökande efter svar blir upprörda när de får höra att sköldkörtelfunktionen är normal. Som granskats är sann hypotyreos i inställningen av en normal TSH mycket osannolik, med en uppskattad prevalens av kanske 1 fall per 1500 patienter. Det är därför osäkert om bedömningen av en enda fri T4 är kostnadseffektiv vid bedömningen av en patients sköldkörtelstatus. Om ett gratis T4-test erhålls, måste begränsningarna för den använda analysmetoden beaktas. Slutligen bör bedömningen av anti-TPO AB undvikas hos icke-gravida patienter med normal TSH, eftersom behandlingsbeslut baserade på förekomsten eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av nuvarande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter. huruvida bedömningen av en enda fri T4 är kostnadseffektiv vid bedömningen av en patients sköldkörtelstatus. Om ett gratis T4-test erhålls, måste begränsningarna för den använda analysmetoden beaktas. Slutligen bör bedömningen av anti-TPO AB undvikas hos icke-gravida patienter med normal TSH, eftersom behandlingsbeslut baserade på förekomsten eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av nuvarande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter. huruvida bedömningen av en enda fri T4 är kostnadseffektiv vid bedömningen av en patients sköldkörtelstatus. Om ett gratis T4-test erhålls, måste begränsningarna för den använda analysmetoden beaktas. Slutligen bör bedömningen av anti-TPO AB undvikas hos icke-gravida patienter med normal TSH, eftersom behandlingsbeslut baserade på förekomsten eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av nuvarande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter. eftersom behandlingsbeslut baserade på närvaron eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av gällande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter. eftersom behandlingsbeslut baserade på närvaron eller frånvaron av dessa antikroppar inte stöds av gällande kliniska riktlinjer. Den alltmer maligne TSH är fortfarande det bästa och ofta bara testet av sköldkörtelfunktionen som behövs vid bedömningen av de flesta patienter.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5321289/
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar
Om någon känner sig felaktigt behandlad i denna blogg. Lämna meddelande på sidan så kommer felaktigheter att behandlas. Ni andra, lämna gärna förslag på ämnen ni vill veta mer om.