BAKGRUND
Naturliga och syntetiska glukokortikoider används i behandlingen av många sjukdomar. Syftet är att dämpa immunreaktioner och inflammatoriska processer. Verkningsmekanismerna är multipla via genomiska effekter medierade av cytosolens kortisolreceptorer som ändrar uttrycket av specifika gener. Specifika non-genomiska effekter kommer inom några få minuter och medieras av steroidselektiva membranreceptorer. Icke specifika non-genomiska effekter av glukokortikoider kommer också inom sekunder och enbart vid mycket höga glukokortikoiddoser motsvarande dygnsdoser större än 30 mg prednisolonekvivalenter. Dessa effekter anses bero på glukokortikoidens direkta effekter på biologiska membraner.
All glukokortikoidbehandling ger utöver önskade effekter också biverkningar. Det är viktigt att objektiva kriterier används för utvärdering av behandlingseffekt då glukokortikoidbehandling ofta ger en subjektiv behandlingseffekt via neuropsykiatriska effekter av steroider med ibland påtaglig eufori, ökad aptit, minskat sömnbehov – i andra fall depressiva besvär.
All glukokortikoidbehandling ger utöver önskade effekter också biverkningar. Det är viktigt att objektiva kriterier används för utvärdering av behandlingseffekt då glukokortikoidbehandling ofta ger en subjektiv behandlingseffekt via neuropsykiatriska effekter av steroider med ibland påtaglig eufori, ökad aptit, minskat sömnbehov – i andra fall depressiva besvär.
Nya användningsområden
I samband med meningit hos såväl vuxna som barn finns gynnsamma tilläggseffekter av syntetiska glukokortikoider (dexametason) till sedvanlig antibiotikaterapi.
Visa översikt: Bakteriell meningit
Vid septisk chock ges hydrokortison vid påvisad eller misstänkt binjurebarksvikt och kan försöksvis ges när sedvanlig terapi ej gett effekt. Här ges vanligen hydrokortison upp till 200 mg per dygn som infusion eller intravenös injektion var 4-6 timme.
Visa översikt: Sepsis och septisk chock
Intravenösa ”pulsdoser” av glukokortikoider har använts för att behandla bl a rejektionsreaktioner vid transplantation samt vissa allvarliga immunologiska sjukdomar. Verkningsmekanismerna bakom dessa höga doser kan vara en påverkan av cellmembranfunktioner samt modulerad cytokinaktivering.
Preparat och administrering
I möjligaste mån bör systemisk glukokortikoidterapi ersättas med lokal sådan, t ex vid:
- Astma bronkiale
- Inflammatorisk tarmsjukdom
- Ledinflammation
- Hudåkommor
Vid antiinflammatorisk behandling bör den mineralkortikoida effekten minimeras och preparat med kort halveringstid i blodet användas. Prednisolon med låg mineralkortikoid aktivitet används ofta. Den antiinflammatoriska effekten varierar mellan olika syntetiska steroider. Samtliga peroralt givna glukokortikoider absorberas nästan fullständigt inom 30 min.
| Steroid | Antiinflamma- torisk effekt | Mineralkorti- koid effekt | Ekvivalent glukokortikoiddos | Effekt- duration (biologisk T 1/2) |
| Hydrokortison = kortisol | 1 | ja, dosrelaterad | 20 mg | K |
| Kortison | 0,8 | ja, dosrelaterad | 25 mg | K |
| Prednisolon | 3 | nej | 5 mg | I |
| Betametason | 25 | nej | 0,6 mg | L |
| Dexametason | 25 | nej | 0,75 mg | L |
| Metylprednisolon | 5 | nej | 4 mg | L |
K = Kortverkande, 8–12 timmar; I = Intermediär, 12–36 timmar; L = Långverkande, 36–72 timmar
Det finns en stor individuell variabilitet i glukokortikoidkänslighet; orsaken till detta är inte känd. Variabiliteten gäller såväl effekt på grundsjukdom som biverkningar, inklusive undertryckande av den egna CRH–ACTH–kortisolproduktionen.
Behandling under kortare tid än 3 veckor med maximalt 10 mg prednisolon per dag förorsakar sällan kvarstående undertryckt egen kortisolproduktion. En patient som fått mer än 20 mg prednisolon dagligen i minst 3 veckor kan ha en undertryckt egen kortisolproduktion under flera månader. Detta kan nödvändiggöra extra glukokortikoidtillförsel i samband med svår stress inklusive operationer.
Vid utsättning av farmakologisk behandling med glukokortikoider har varannandagsdosering av minskande doser inte visats ha några fördelar beträffande verkan eller biverkan jämfört med varjedagsdosering.
Hos barn doseras glukokortikoider mestadels per kg kroppsvikt.
Behandling under kortare tid än 3 veckor med maximalt 10 mg prednisolon per dag förorsakar sällan kvarstående undertryckt egen kortisolproduktion. En patient som fått mer än 20 mg prednisolon dagligen i minst 3 veckor kan ha en undertryckt egen kortisolproduktion under flera månader. Detta kan nödvändiggöra extra glukokortikoidtillförsel i samband med svår stress inklusive operationer.
Vid utsättning av farmakologisk behandling med glukokortikoider har varannandagsdosering av minskande doser inte visats ha några fördelar beträffande verkan eller biverkan jämfört med varjedagsdosering.
Hos barn doseras glukokortikoider mestadels per kg kroppsvikt.
BIVERKNINGAR
- Patienter med diabetes mellitus typ 1 eller 2, hjärtsvikt eller hypertoni behöver ofta justera behandlingsdoserna när glukokortikoiderna sätts in.
- Biverkningar vid glukokortikoidbehandling kan drabba alla kroppsceller.
- Psykiska störningar är vanliga. Initialt ses ofta eufori. Mera sällan ses depressioner, mani och psykoser. Dessa reaktioner är reversibla vid utsättande av terapin.
- Hos barn är tillväxthämning en viktig biverkan.
- Steroidbehandling kan i enstaka fall ge gastrointestinala biverkningar i form av gastrit, ulcus och blödningar. Biverkningsrisken ökar påtagligt vid samtidig behandling med NSAID.
- Risken för ruptur av viscerala organ och pankreatit är ökad vid glukokortikoidbehandling.
- Tänk på att behandling med höga doser glukokortikoider kan maskera akuta infektiösa processer i buken.
- Glukokortikoider har inga säkra teratogena effekter. Reducerad placentavikt ses, varför viss försiktighet med glukokortikoidbehandling under graviditet ska iakttagas. Dexametason/betametason som lätt passerar placentabarriären bör under graviditet ersättas av prednisolon. Exogena glukokortikoider går över i modersmjölk och ska användas i lägsta möjliga dos under amning.
- Egen notering, se bild, om moonface uppstår, då vet man att man har en för hög dos kortison.
Tecken och symtom vid cushingsyndrom
(beroende på överskott av endogena eller exogena glukokortikoider)
Tidiga tecken
- Ansiktsrundning
- Hirsutism
- Akne, salvig hud
- Rödare ansiktsfärg
- Sömnstörningar, ”kan inte somna/sova”
- Hypertoni
- Central fettansättning
- Simulerar metabolt syndrom
- Simulerar PCOS (polycystiskt ovariesyndrom) - Psykiska besvär
- Allmän sjukdomskänsla
- Generell vätskeretention
- Viktökning
- Android fettansättning, bukfetma
- Aktivering av latenta infektioner såsom svamp, tbc, CMV
- Försämrad sårläkning
Sena tecken
- Atrofisk hud
- Blåmärken, d v s blödningstendens
- Trombostendens
- Blåröda striae
- Muskelsvaghet/atrofi
- Osteoporos, kotfrakturer
- Diabetes mellitus
- Hypokalemi
- Akrocyanos
- Libidobortfall
- Impotens
- Menstruationsrubbningar
Tecken främst vid exogena steroider
- Glaukom
- Katarakt
- Benign intrakraniell hypertension
- Aseptisk nekros av femur- och humerushuvudena
UTSÄTTNING AV GLUKOKORTIKOIDER
Utsättning av glukokortikoider efter längre tids behandling kan, förutom försämring av grundsjukdomen, även ge upphov till en rad symtom. Dessa kan dels vara sekundära till en undertryckt CRH-ACTH-kortisolproduktion (sekundär kortisolbrist), dels vara orsakade av toleransutveckling mot glukokortikoider. Följden kan bli ett spektrum av symtom med en akut kortisolbristkris i sin mest uttalade form - ett potentiellt dödligt tillstånd.
Tecken och symtom vid sekundär CRH-ACTH-kortisolbrist
(framkallad av tidigare glukokortikoidbehandling)
(framkallad av tidigare glukokortikoidbehandling)
- Stelhet i muskler och leder
- Kroppsvärk, särskilt i armar och ben
- Trötthet
- Svaghet
- Aptitlöshet
- Huvudvärk
- Illamående
- Lågt blodtryck
- Ortostatism
- Hjärtklappning
- Kräkningar
- Buksmärtor
- Diarré
- Hypoglykemi, hyperkalcemi
- Hyperkalemi, hyponatremi
- Feber
- Cirkulationskollaps
Vid kortisolbrist framkallad av glukokortikoidbehandling förekommer inte hyperpigmentering såsom vid Mb Addison (primär kortisolbrist som har höga CRH- och ACTH-värden i plasma/serum).
ACTH-test efter minst 12 timmars seponering av steroiden kan göras för att bedöma om kortisolaxeln återhämtat sig. Om så inte är fallet fortsätter behandlingen med minskande doser glukokortikoider och testen upprepas med intervaller om några månader tills normalisering konstaterats.
Riktlinjer för nedtrappning av glukokortikoider
(exemplifierat med prednisolon)
- 10 mg/dag varje/varannan vecka vid dos ≥ 60 mg prednisolon/dag*
- 5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 60–20 mg/dag*
- 2,5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 19–10 mg/dag
- 1,25 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 9–5 mg/dag
- 0,625 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 5 mg/dag
*Informera patienten att tecknen på för snabb nedtrappning är värk, stelhet, styvhet, svaghet, sjukdomskänsla och aptitlöshet.
En långvarigt hämmad CRH–ACTH–kortisolaxel (exempelvis vid exstirpation av en ACTH-producerande hypofystumör, exstirpation av en kortisolproducerande binjurebarktumör eller långvarig astmabehandling) kan behöva allt från några månader till ett par år för att regenerera och normaliseras.
Vuxna med redan känd och behandlad kortisolbrist behöver ökade doser i samband med sjukdom och kirurgi.
Steroidsubstitution i samband med sjukdom och kirurgi
vid kortisolbrist hos vuxna
Vuxna med redan känd och behandlad kortisolbrist behöver ökade doser i samband med sjukdom och kirurgi.
Steroidsubstitution i samband med sjukdom och kirurgi
vid kortisolbrist hos vuxna
- Lindrigare sjukdomstillstånd
- Dubblerad peroral glukokortikoiddos i samband med feber (< 39 °C), oförändrad fludrokortisondos. Kontakta läkare vid sjukdom över tre dagar, feber över 39 °C samt kräkningar/diarréer. Extra tillförsel av kortison/kortisol är inte alltid nödvändigt vid mindre kirurgiska ingrepp under lokalbedövning. Vid t ex tandextraktioner kan en extra tablett kortison/kortisol tas.
- Måttligt svåra sjukdomstillstånd
- Ge hydrokortison 100 mg per dygn parenteralt eller per os i delade doser. Minska inom några dagar till underhållsdos när patienten förbättrats.
- Svår stress/svår sjukdom/kirurgi
- Ge hydrokortison 200 mg per dygn i.v. till vuxna som infusion eller var 4-6 timme. Minska successivt med ledning av klinisk förbättring. Vid röntgenundersökningar som kontraströntgen av tarm, endoskopi eller angiografi; ge 100 mg hydrokortison i.v. just före undersökningen. Vid större kirurgi ges 100 mg hydrokortison i.v. före anestesiinduktion och första dygnet totalt 200 mg hydrokortison. Dosen minskas successivt under några dygn ned till underhållsdos.
- Observera särskilt risken vid gastroenterit (även utan feber), då en kombination av stress och uppkräkta tabletter kan vara livshotande!
På samma sätt som en patient med Mb Addison eller ACTH-bristberoende kortisolbrist (vid hypofystumörer, kraniofaryngiom, hypofysbestrålning, helkroppsbestrålning) är välinformerade om att höja glukokortikoiddosen vid feber, diarré, kräkningar och hårt muskelarbete, skall också patienter på farmakologisk glukortikoidbehandling (polymyalgi, reumatoid artrit, astma) instrueras i att höja dosen vid interkurrenta sjukdomar. Annars riskerar patienten perioder av trötthet och ledvärk beroende på kortisolbristen.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar
Om någon känner sig felaktigt behandlad i denna blogg. Lämna meddelande på sidan så kommer felaktigheter att behandlas. Ni andra, lämna gärna förslag på ämnen ni vill veta mer om.